Nhiều cơ sở khám chữa bệnh “lách luật”
Thưa ông, tình hình sử dụng quỹ BHYT thời gian qua ra sao?
- Những con số thống kê về tình hình khám chữa bệnh (KCB) và sử dụng quỹ BHYT cho thấy nguy cơ rất lớn về khả năng bội chi năm 2016. Nhiều tỉnh có số vượt quỹ 6 tháng đầu năm rất lớn, trên 100 tỷ đồng như: Thanh Hóa 370 tỷ đồng, Nghệ An 351 tỷ đồng, Quảng Nam 238 tỷ đồng, Cà Mau 221 tỷ đồng, Thái Bình 213 tỷ đồng, Đà Nẵng 167 tỷ đồng, Bắc Giang 142 tỷ đồng, Phú Thọ 125 tỷ đồng, An Giang 116 tỷ đồng, Hải Dương 115 tỷ đồng, Bình Định 109 tỷ đồng, Quảng Ninh 102 tỷ đồng...
Một số tỉnh chưa bao giờ bội chi, nay có nguy cơ bội chi cao như Bắc Kạn, Lào Cai, Quảng Trị, Tuyên Quang...
Có 3 nhóm nguyên nhân chính dẫn tới sự gia tăng chi phí này. Đó là tăng cơ học do gia tăng số đối tượng tham gia BHYT, do áp dụng giá dịch vụ y tế (DVYT) đồng hạng theo Thông tư liên tịch 37/2015 của Bộ Y tế - Bộ Tài chính (từ ngày 1/3/2016); đồng thời, kết cấu thêm tiền trực, trợ cấp phẫu thuật thủ thuật vào giá. Tăng do tác động của thông tuyến KCB BHYT tuyến huyện.
Ngoài ra, còn một số nguyên nhân khác như: Tần suất KCB nội trú tăng cao hơn quy luật thông thường hàng năm; do nhóm đối tượng phát triển tăng mới có tỉ trọng thuộc nhóm hộ gia đình tham gia cao, mà đây là nhóm có tần suất KCB cao dẫn đến tần suất KCB tăng thêm...
Theo dự tính của BHXH Việt Nam mức tăng chi phí KCB BHYT năm 2016 sẽ vào khoảng 30% tổng chi phí so với năm 2015.
Tuy nhiên, mức gia tăng chi phí KCB BHYT hiện nay, tỉ lệ gia tăng đã là 40%, vượt so với dự kiến ban đầu trên 10%. Số liệu cập nhật đến giữa tháng 8/2016 cho thấy, toàn quốc đã có 37 tỉnh có số chi vượt quỹ KCB được giao, tổng số tiền vượt quỹ đã lên con số trên 3.000 tỷ đồng.
Vì sao có sự gia tăng chi phí đột biến này?
- Số liệu thống kê phân tích cho thấy, khu vực tăng chi phí đột biến nhất trong 6 tháng đầu là chi phí KCB nội trú với mức tăng 41%. Nếu chia theo chi phí nội tỉnh, ngoại tỉnh thì chi phí tăng cao nhất chính là tại khu vực KCB đa tuyến đến nội tỉnh (tức là chi phí của bệnh nhân đi KCB ngoài nơi KCB ban đầu tại các cơ sở trên địa bàn tỉnh) với mức gia tăng 50%.
Đây là tác động của quy định thông tuyến KCB BHYT. Người dân được lựa chọn các cơ sở y tế tuyến xã, tuyến huyện trên địa bàn tỉnh và tất cả các BV huyện trên cả nước để KCB mà không phải phụ thuộc vào nơi đăng ký KCB BHYT ban đầu.
Quy định thông tuyến có tác động tích cực khi người dân được tùy chọn cơ sở đến KCB, chất lượng KCB cũng được nâng lên... Tuy nhiên, quy định này cũng dẫn tới chi phí BHYT đang có mức tăng rất lớn, trong đó có nhiều biểu hiện của sự lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT từ cả 2 phía người có thẻ BHYT và cơ sở KCB.
Nhiều cơ sở y tế “tận dụng” cơ hội này đến mức tổ chức nhiều hình thức “khuyến mại” người dân KCB như tặng quà, tổ chức ô tô đưa đón miễn phí người có thẻ BHYT đến KCB. Còn nhiều người có thẻ BHYT dù không mắc bệnh cũng đến cơ sở KCB đang có hình thức khuyến mại để khám và nhận quà.
Còn có những nguyên nhân nào khác, thưa ông?
- Nhiều cơ sở KCB chỉ định sử dụng nhiều thuốc đắt tiền, xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết..., với người bệnh có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB khác nhằm thu hút họ đến KCB tại cơ sở mình để thu được nhiều lợi nhuận.
Có những phòng khám chỉ thực hiện KCB cho người chuyển từ nơi khác đến và chỉ cung cấp các dịch vụ xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh bao gồm cả kỹ thuật cao với tần suất rất lớn. Gần như 90-100% người bệnh đến đều được chỉ định thực hiện dịch vụ nội soi tai, mũi, họng. Còn một số người bệnh cũng tìm đến các cơ sở KCB thực hiện những dịch vụ kỹ thuật cao có chi phí lớn (CT-Scanner, chụp cộng hưởng từ...) đề nghị được sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó.
Thậm chí, dữ liệu từ Cổng thông tin của Hệ thống thông tin giám định BHYT cho thấy, có trường hợp có người có thẻ BHYT đi khám bệnh 27 lần tại nhiều cơ sở KCB chỉ trong một tháng 7, riêng trong ngày 13/8, có gần 10% hồ sơ khám bệnh trong cả nước khám từ 2 lần trở lên...
Thực tế này đã phần nào lý giải nguyên nhân vì sao trong khi số thẻ BHYT 6 tháng đầu năm chỉ tăng 9% so với cùng kỳ năm trước, tổng số lượt KCB tăng 12% nhưng chi phí KCB ban đầu đã tăng 37,8%.
Mặt khác, với tâm lý không phải chịu trách nhiệm quản lý quỹ BHYT của người có thẻ đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở y tế khác, nhưng lại đến khám cơ sở mình KCB, khiến các cơ sở y tế trở nên “dễ dãi” trong việc cho người bệnh chuyển lên tuyến trên, kể cả trong trường hợp không cần thiết. Trong năm 2016, nhiều BV tư nhân đang xếp hạng tương đương BV hạng II (tuyến tỉnh), nhưng đề nghị xuống hạng III (tuyến huyện) khi quy định KCB thông tuyến có hiệu lực nhằm thu hút người bệnh đến KCB BHYT không cần giấy chuyển viện…
Còn rất nhiều biểu hiện lạm dụng khác vẫn được các cơ sở y tế sử dụng để “lách” giám định như: Thống kê thanh toán trùng; thống kê tổng hợp những dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế, thuốc ngoài phạm vi thanh toán của quỹ BHYT; hay tách một dịch vụ kỹ thuật thành nhiều dịch vụ để thanh toán; thực hiện dịch vụ kỹ thuật không đúng quy trình chuyên môn kỹ thuật của Bộ Y tế hoặc người thực hiện không đủ điều kiện để thực hiện.
Nhiều cơ sở y tế còn phối hợp với DN kinh doanh để tăng nhanh khả năng thu hồi và có lãi từ thiết bị y tế xã hội hóa bằng cách chỉ định sử dụng với tần suất cao cho người bệnh; ký hợp đồng “mượn” máy với công ty trúng thầu với điều khoản ràng buộc về số lượng hóa chất tối thiểu BV phải sử dụng trong năm lên tới hàng chục tỷ đồng.
Phải kết nối liên thông dữ liệu
Vậy để quản lý và hạn chế bội chi quỹ KCB BHYT, BHXH Việt Nam có biện pháp gì, thưa ông?
- BHXH Việt Nam xác định việc chỉ đạo kiểm soát chi phí đảm bảo thực hiện trong phạm vi dự toán chi BHYT năm 2016 mà Thủ tướng Chính phủ giao 72.700 tỷ đồng, là nhiệm vụ, trọng trách lớn. BHXH Việt Nam sẽ đẩy mạnh chỉ đạo, làm việc trực tiếp với BHXH tỉnh, UBND các tỉnh bội chi trong nửa đầu năm 2016 và có nguy cơ bội chi để cùng bàn biện pháp giám sát Quỹ.
Một trong những giải pháp quan trọng và hữu hiệu mà BHXH Việt Nam đang triển khai là kết nối liên thông dữ liệu giữa cơ sở KCB và cơ quan BHXH để phục vụ giám định, thanh toán BHYT. BHXH Việt Nam đã chỉ đạo BHXH các tỉnh, thành phố rà soát, thống kê toàn bộ chi phí dịch vụ kỹ thuật phát sinh từ ngày 1/7/2016 thực hiện trên các thiết bị y tế xã hội hóa lắp đặt không đúng quy định của Thông tư số 15/TT-BYT như: không trúng thầu hóa chất, vật tư y tế; cho mượn máy; không xây dựng đề án. Cơ quan BHXH sẽ thông báo với cơ sở y tế việc tạm thời chưa chấp nhận thanh toán các chi phí này để báo cáo xin ý kiến của liên Bộ Y tế - Tài chính.
Bên cạnh đó, BHXH Việt Nam cũng tăng cường công tác tổng hợp, thống kê và phân tích chi phí KCB cũng như công tác kiểm tra, ngăn ngừa trục lợi. Thống nhất với ngành Y tế nâng cao trách nhiệm của cơ sở y tế trong cung cấp dịch vụ, sử dụng quỹ KCB BHYT.
Đồng thời, trong thời gian tới sẽ công bố thông tin rộng rãi các địa phương, các cơ sở y tế có tình trạng trục lợi quỹ BHYT. Tuyên truyền để người tham gia BHYT hiểu đúng, đầy đủ về chính sách pháp luật của Đảng, Nhà nước về BHYT và chỉ rõ những hành vi vi phạm pháp luật trong KCB BHYT để người có thẻ BHYT biết và tránh vi phạm trong quá trình KCB…
Như ông vừa nói, hệ thống thông tin giám định BHYT sẽ là công cụ hữu hiệu để kiểm soát chi phí KCB BHYT. Vậy tại sao đã được triển khai từ tháng 6/2016, đến nay hệ thống này vẫn chưa thể phát huy hiệu quả?
- Trong bối cảnh thực hiện thông tuyến KCB, việc kiểm soát tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT càng trở nên khó khăn thì chỉ khi chúng ta minh bạch được tất cả chi phí KCB tại các cơ sở y tế thì mới có thể ngăn chặn được hầu hết những biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT đã nêu trên. Hệ thống thông tin giám định BHYT điện tử chính là nhằm tạo ra sự minh bạch đó.
Việc kết nối liên thông dữ liệu giữa cơ sở KCB và cơ quan BHXH sẽ giúp cơ quan BHXH kịp thời phát hiện những trường hợp đi KCB nhiều lần để tránh chỉ định trùng, khoanh vùng được những chỉ định, chi phí “bất thường” để đảm bảo nguồn quỹ sử dụng đúng mục đích, hợp lý.
Tuy nhiên, mặc dù Cổng thông tin để tiếp nhận dữ liệu của Hệ thống thông tin giám định BHYT đã được khai trương từ tháng 6 và hầu hết cơ sở y tế đã được kết nối thành công nhưng đến nay, nhiều cơ sở y tế vẫn chưa thực hiện liên thông chuyển dữ liệu chuẩn lên Cổng thông tin này vì nhiều lý do.
Nhiều cơ sở y tế vẫn chưa gán mã đầy đủ cho các danh mục dùng chung mà Bộ Y tế phối hợp với BHXH Việt Nam đã ban hành để đồng bộ dữ liệu. Đáng lo ngại nhất là thực trạng nhiều nhân viên y tế có trình độ CNTT rất yếu cả trình độ và cả về ý thức trách nhiệm trong thực hiện nhiệm vụ này.
Tại cuộc làm việc với BHXH Việt Nam mới đây, Phó Thủ tướng Vũ Đức Đam đã đề nghị Bộ Y tế và BHXH Việt Nam cần kiểm tra trực tiếp tại các cơ sở y tế chưa thực hiện liên thông dữ liệu, tìm hiểu lý do thực sự tại sao việc liên thông dữ liệu KCB BHYT lại khó thực hiện?
Phó Thủ tướng cũng tiếp tục nhấn mạnh phải sớm thực hiện việc liên thông dữ liệu để minh bạch chi phí KCB BHYT, sử dụng nguồn quỹ BHYT một cách thực sự hiệu quả; đồng thời có chế tài bắt buộc các cơ sở y tế phải kết nối; chỉ khi liên thông dữ liệu mới thanh quyết toán chi phí KCB BHYT.
Đây cũng là quyết tâm của BHXH Việt Nam để ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.
Xin cảm ơn ông!
