Những con số gia tăng từng năm là minh chứng cho thành công trong việc triển khai thực hiện chính sách BHYT. Đồng thời, thực tế này cũng đặt ra những áp lực mới cho cơ quan thực hiện chính sách khi mong muốn mở rộng quyền lợi tối đa cho người tham gia BHYT luôn phải đặt bên cạnh bài toán cân đối thu - chi, tối ưu hóa nguồn lực tài chính.
Hướng tới kỷ niệm 15 năm Ngày BHYT Việt Nam (1/7/2009- 1/7/2024), TS.BS Nguyễn Đức Hòa - Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam đã có những chia sẻ từ cơ quan thực hiện chính sách về các vấn đề liên quan đến nâng cao hiệu quả kiểm soát chi phí KCB BHYT, bảo vệ quyền lợi người tham gia BHYT, hướng tới đảm bảo sự bền vững của chính sách BHYT.
PV: Bên cạnh những thành tựu trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT thời gian qua, theo đánh giá của ông, đâu là những thách thức đang đặt ra trong thực hiện chính sách BHYT hiện nay?
TS.BS Nguyễn Đức Hòa - Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam: Chính sách BHYT được thực hiện nhằm tạo ra một cơ chế tài chính công căn bản trong hoạt động chăm sóc sức khỏe, là “chìa khóa” để đạt bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân. Và việc triển khai thành công và hiệu quả chính sách BHYT cũng phải bao hàm nhiều yếu tố như: độ bao phủ; đảm bảo sự tiếp cận công bằng cho mọi người dân; sử dụng nguồn lực hợp lý; bảo vệ về tài chính cho người bệnh và góp phần nâng cao chất lượng DVYT. Cơ sở để đạt được các mục tiêu này là sự hoàn thiện thể chế chính sách với hệ thống văn bản pháp luật được xây dựng và triển khai phù hợp với thực tiễn cùng nguồn lực tài chính an toàn và bền vững; đồng thời xác định trách nhiệm rõ ràng của các bên liên quan trong quá trình triển khai thực hiện... Những yếu tố này đã được đảm bảo tương đối đầy đủ trong thời gian qua, là tiền đề để chính sách BHYT đạt được nhiều kết quả tích cực, cả về độ bao phủ, quyền lợi người tham gia BHYT…
|
Tuy nhiên, thực tế cũng đặt ra nhiều thách thức trong quá trình thực hiện chính sách an sinh xã hội quan trọng này. Quyền lợi của người tham gia BHYT liên tục được điều chỉnh theo hướng mở rộng; đồng thời giá dịch vụ KCB BHYT cũng có nhiều yếu tố tăng lên như điều chỉnh kết cấu thêm chi phí tiền lương, phụ cấp đặc thù của nhân viên y tế; phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo giá dịch vụ bộc lộ nhiều bất cập; chi phí KCB BHYT không ngừng gia tăng…
Thực tế là trong 6 năm (2010- 2015), tỷ lệ sử dụng quỹ BHYT hằng năm trên toàn quốc là khoảng 80- 90%, quỹ BHYT liên tục có kết dư. Tuy nhiên, giai đoạn từ năm 2016-2020, quỹ BHYT đã rơi vào tình trạng mất cân đối thu - chi trong năm với nhiều yếu tố tăng chi (tăng giá DVYT, thực hiện chính sách “thông tuyến”…), trong đó năm 2017, tỷ lệ sử dụng quỹ BHYT lên tới 111%, bội chi 9.300 tỷ đồng. Năm 2021, do ảnh hưởng của dịch bệnh COVID-19, tình trạng giãn cách xã hội kéo dài, số lượt KCB giảm và số chi KCB giảm. Tuy nhiên, đến năm 2022, cả nước bước vào giai đoạn “bình thường mới”, hoạt động KCB trở lại bình thường, số chi KCB BHYT tăng gần 19.000 tỷ đồng so với năm 2021, cao hơn mức chi của năm 2019; số chi KCB BHYT phát sinh trong năm cũng cao hơn quỹ BHYT trong năm hơn 3.000 tỷ đồng. Ước tính năm 2023, cả nước đã có 174,8 triệu lượt KCB BHYT với số tiền chi trả khoảng 124.300 tỷ đồng... Hiện nay, Việt Nam đang đối mặt với tốc độ già hóa dân số tăng nhanh, mô hình bệnh tật thay đổi với nhu cầu KCB ngày càng tăng cao. Dự kiến, với tốc độ gia tăng chi phí hiện nay, tình trạng chi KCB BHYT cao hơn số thu trong năm sẽ tiếp tục, quỹ dự phòng sẽ sử dụng hết trong thời gian ngắn…
|
Đồng thời, chúng ta vẫn còn gần 7% dân số chưa tham gia BHYT, thuộc nhiều nhóm khác nhau. Dù được quy định hình thức bảo hiểm bắt buộc, tuy nhiên, chưa có quy định, chế tài cụ thể đối với đối tượng tự đóng BHYT nhưng không tham gia. Hiện nay, tính bền vững của hơn 50% dân số đã và đang tham gia BHYT phụ thuộc vào nguồn NSNN đóng và hỗ trợ đóng. Tuy nhiên, khi chính sách hỗ trợ có sự điều chỉnh (như năm 2021, sự thay đổi chính sách về khu vực kinh tế - xã hội khó khăn, ĐBKK) có thể khiến số người tham gia BHYT giảm mạnh…
Đây là những vấn đề cần giải pháp căn cơ, bắt đầu từ xây dựng chính sách phù hợp, sự phối hợp tháo gỡ từ nhiều phía, mà không phải là bài toán dành riêng cho cơ quan thực hiện chính sách…
PV: Như ông vừa đề cập, một vấn đề luôn cần được quan tâm trong quá trình thực hiện chính sách BHYT là đảm bảo nguồn lực tài chính bền vững cho quỹ BHYT. Chức năng giám định chi phí KCB BHYT mà cơ quan BHXH đang được giao thực hiện đã góp phần vào đảm bảo nguồn quỹ BHYT được sử dụng hợp lý, hiệu quả như thế nào, thưa ông?
TS.BS Nguyễn Đức Hòa - Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam: Thực tế bản chất của công tác giám định BHYT mà BHXH Việt Nam đang thực hiện là việc kiểm tra, đối chiếu các yêu cầu thanh toán chi phí KCB BHYT của cơ sở KCB BHYT, của người tham gia BHYT với các quy định của pháp luật về BHYT, về KCB, các quy trình chuyên môn, hướng dẫn chẩn đoán, điều trị của Bộ Y tế và các quy định pháp luật liên quan để xác định chi phí KCB được thanh toán theo chế độ BHYT, khác với việc giám định tư pháp, giám định y khoa…
|
Trong thời gian qua, nhiệm vụ này luôn được cơ quan BHXH đặc biệt quan tâm triển khai hiệu quả. Từ tháng 7/2016, BHXH Việt Nam đã xây dựng và vận hành chính thức Hệ thống thông tin giám định BHYT, và triển khai thực hiện từ tháng 6/2017 đến nay. Hệ thống thường xuyên được phát triển, hoàn thiện và xây dựng bổ sung các chức năng, tính năng, nhằm nâng cao hiệu quả công tác quản lý KCB BHYT, cải cách TTHC, công tác giám định và thanh toán chi phí KCB BHYT, đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT và tăng cường phòng chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT. Việc triển khai Hệ thống này cũng đã góp phần quan trọng thúc đẩy ứng dụng CNTT của các cơ sở KCB BHYT.
Là cấu phần quan trọng của Hệ thống này, phần mềm Giám định điện tử luôn được cập nhật, bổ sung chức năng theo Quy trình giám định BHYT mới, thường xuyên cập nhật các danh mục dùng chung; cấp mã VTYT phục vụ quản lý đấu thầu và thanh toán BHYT theo các quy định của Bộ Y tế; điều chỉnh, cập nhật trên 300 quy tắc giám định được xây dựng dựa trên các quy định của pháp luật về BHYT của cấp có thẩm quyền, các quy trình chuyên môn do Bộ Y tế ban hành...
|
Theo nguyên tắc vận hành, các quy tắc này giúp Hệ thống tự động đối chiếu dữ liệu KCB với các quy định hiện hành, để từ chối hoặc cảnh báo chứ không thực hiện được việc đánh giá chỉ định điều trị của bác sĩ. Các nội dung bất thường sẽ được thực hiện thông qua giám định chuyên đề và tổ chức giám định trực tiếp trên chứng từ, hồ sơ bệnh án. Song song với đó, phần mềm Giám sát KCB BHYT cũng giúp kịp thời cảnh báo, theo dõi diễn biến sử dụng quỹ, phân tích tình hình KCB tại các cơ sở y tế tại các địa phương, vùng, toàn quốc; cập nhật các chuyên đề giám định, tài liệu tập huấn và đào tạo cho BHXH các tỉnh...
Hệ thống thông tin giám định BHYT cũng liên thông với các phần mềm để cập nhật, theo dõi đối tượng đăng ký ban đầu tại các tuyến, liên thông dữ liệu với phần mềm kế toán tập trung để quản lý tạm ứng, thanh toán chi KCB BHYT tại từng cơ sở KCB, để chống trục lợi giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản. Việc kiểm tra, rà soát để phát hiện và từ chối thanh toán các chi phí sai quy định là việc làm thường xuyên, liên tục của cơ quan BHXH để đảm bảo việc thanh toán chi phí KCB đúng các quy định hiện hành, sử dụng quỹ BHYT đúng mục đích, tránh thất thoát quỹ BHYT…
Tuy nhiên, chúng ta phải nhìn nhận rõ ràng, công tác giám định không thể là yếu tố duy nhất quyết định nguồn quỹ được sử dụng hợp lý. Quản lý hiệu quả quỹ BHYT sẽ được đánh giá dựa trên đảm bảo được cả 3 mục tiêu: Đảm bảo được quyền lợi của người tham gia BHYT; khả năng chi trả của quỹ BHYT và vấn đề quan trọng nhất là đảm bảo chất lượng DVYT tương xứng với giá DVYT ngày càng điều chỉnh tăng.
|
Do đó, trước hết phải có chính sách phù hợp, mới có các giải pháp phù hợp với thực tiễn, giải quyết được gốc rễ của vấn đề: từ xác định nguồn lực tài chính, quyền lợi phù hợp trong khả năng chi trả của quỹ BHYT, khả năng đóng của đơn vị SDLĐ, NLĐ, người dân và NSNN; nâng cao trách nhiệm của cơ sở KCB BHYT trong việc sử dụng quỹ BHYT hiệu quả, và thực hành tiết kiệm chống lãng phí trong chỉ định thuốc, VTYT, DVKT cho người bệnh; xác định các giải pháp và chế tài đảm bảo các quy định trên các văn bản pháp luật được thực thi hiệu quả…
PV: Dự án Luật BHYT sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT đang được Ban soạn thảo lấy ý kiến hoàn thiện, dự kiến trình Quốc hội cho ý kiến trong kỳ họp tháng 10 tới đây. Ông kỳ vọng sẽ có những thay đổi như thế nào trong văn bản Luật quan trọng này để chính sách BHYT phát huy hiệu quả cao nhất?
TS.BS Nguyễn Đức Hòa - Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam: BHXH Việt Nam thống nhất cao với định hướng: việc sửa đổi, bổ sung Luật BHYT hướng đến mục tiêu cải thiện phạm vi quyền lợi BHYT theo hướng tăng chi phí hiệu quả, đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của nhân dân đảm bảo theo đúng chủ trương, đường lối của Đảng, pháp luật của Nhà nước. Song song với đó, điều chúng ta rất cần quan tâm là phải làm sao để những đề xuất này phù hợp với thực tế, với khả năng chi trả của quỹ BHYT; có tính đến khả năng đóng của đơn vị SDLĐ, NLĐ, người dân và NSNN… góp phần đảm bảo sự bền vững của quỹ BHYT.
BHXH Việt Nam đã đề nghị Bộ Y tế đánh giá kỹ lưỡng, tổng thể, toàn diện các tác động từ những đề xuất mới trong dự thảo Luật. Việc mở rộng phạm vi quyền lợi cần được tính toán trong mối tương quan đến quỹ BHYT, đặc biệt là tác động kinh tế và khả năng đóng của DN, NLĐ, người dân và NSNN. Từ đó đề ra các giải pháp và lộ trình phù hợp tăng nguồn quỹ BHYT, đáp ứng được nhu cầu thực tế.
|
Nhằm khắc phục những tồn tại, bất cập, vướng mắc của Luật hiện hành, tạo cơ sở pháp lý thuận lợi trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT cũng như bảo đảm tính thống nhất, đồng bộ của hệ thống pháp luật, BHXH Việt Nam đã tham gia đề xuất một số nội dung cần sửa đổi, bổ sung trong quá trình xây dựng Luật. Cụ thể, đề nghị bổ sung các nhóm đối tượng tham gia BHYT bắt buộc đồng bộ với các quy định của Luật BHXH và các luật có liên quan khác như: học viên CAND gồm học viên người Việt Nam và người nước ngoài; NLĐ trong thời gian nghỉ không hưởng lương hoặc tạm hoãn HĐLĐ; NLĐ làm việc theo HĐLĐ không xác định thời hạn, HĐLĐ xác định thời hạn từ đủ 1 tháng trở lên…
Đặc biệt, đề nghị cần thay khái niệm giám định BHYT trong Luật hiện hành bằng khái niệm “Kiểm soát chi phí KCB BHYT”. Ngay trong báo cáo tổng kết Luật BHYT số 502/BC-BYT ngày 25/4/2024, Bộ Y tế cũng đã đánh giá: “Khái niệm giám định trong Luật BHYT hiện hành còn rộng so với bản chất của công tác giám định là tập trung vào kiểm soát chi phí, kiểm soát thanh toán…”. Trong thời gian qua, với các quy định về khái niệm, nội dung công tác giám định BHYT hiện hành, việc cơ quan BHXH phải đánh giá tính hợp lý của việc chỉ định, điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, DVKT y tế cho người bệnh... là một trong những nguyên nhân dẫn đến các vướng mắc giữa cơ quan BHXH và cơ sở KCB trong thanh toán chi phí KCB BHYT; làm chậm thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT giữa cơ quan BHXH và cơ sở KCB (bởi để đánh giá được tính hợp lý của việc chỉ định mất nhiều thời gian…). Do đó rất cần thiết và cấp bách phải thay cụm từ “Giám định BHYT” thành “Kiểm soát chi phí KCB BHYT” để giải quyết triệt để các vướng mắc, bất cập trong tổ chức thực hiện.
Liên quan đến quản lý và sử dụng quỹ BHYT hiệu quả, một vấn đề cần được giải quyết hiện nay là bài toán kinh phí cho cơ sở KCB khi “thông tuyến” KCB BHYT (thực hiện từ ngày 1/1/2016). Thực tế, với quy định “thông tuyến”, việc giao quỹ KCB BHYT cho từng cơ sở KCB BHYT theo số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu không còn phù hợp. Đề nghị cần luật hóa quy định giao dự toán chi KCB BHYT hằng năm cho BHXH các tỉnh và cơ sở KCB. Giao Bộ Y tế quy định tiêu chí lập, giao, điều chỉnh dự toán chi KCB BHYT; hướng dẫn các tiêu chí rà soát xác định các chi phí KCB BHYT vượt dự toán được thanh toán để tổ chức thực hiện đảm bảo công khai, minh bạch, công bằng, phòng chống tiêu cực.
|
Để đảm bảo phát triển bền vững của hệ thống y tế, phù hợp với Luật KCB, Ban soạn thảo Luật cũng cần nghiên cứu làm rõ quy định “thông tuyến KCB BHYT” theo “bệnh” đối với các trường hợp đã được chẩn đoán bệnh và cần điều trị chuyên khoa sâu (như ung thư, bệnh máu…) mà cơ sở KCB BHYT cấp dưới không thực hiện được. Đồng thời giao Bộ Y tế ban hành danh mục các bệnh, các kỹ thuật can thiệp điều trị hoặc phẫu thuật, thủ thuật được “thông tuyến KCB BHYT” và danh mục các bệnh điều trị tại các cấp chuyên môn, góp phần phát triển cơ sở KCB thuộc cấp ban đầu (nhất là tuyến y tế cơ sở)...
PV: Năm 2024 đã ghi nhận nhiều thay đổi trong thực hiện chính sách BHYT với những điểm “mở” về quyền lợi người dân và cơ sở KCB, đặt ra những nhiệm vụ mới cho ngành BHXH Việt Nam. Để chính sách BHYT tiếp tục là điểm tựa trong chăm sóc sức khỏe người dân, thúc đẩy sự phát triển của hệ thống y tế, BHXH Việt Nam cần có những giải pháp như thế nào, thưa ông?
TS.BS Nguyễn Đức Hòa - Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam: Giải pháp trước hết cũng chính là quyết tâm của ngành BHXH Việt Nam là mở rộng diện bao phủ BHYT theo lộ trình đã đặt ra, đạt tỷ lệ 95% dân số tham gia BHYT vào năm 2025. BHXH Việt Nam cũng kiến nghị Chính phủ chỉ đạo các bộ, ngành; UBND các tỉnh, thành phố quan tâm, chỉ đạo các sở, ban, ngành, chính quyền các cấp phối hợp chặt chẽ với ngành BHXH Việt Nam trong việc triển khai thực hiện chính sách BHXH, BHYT thất nghiệp trên địa bàn; đồng thời, đưa chỉ tiêu, kế hoạch thực hiện lộ trình phát triển người tham gia BHXH, BHYT, BH thất nghiệp vào nghị quyết, chương trình hành động, xác định đây là một trong những chỉ tiêu về phát triển kinh tế- xã hội của địa phương.
Năm 2024, chúng ta tiếp tục phải triển khai thực hiện các quy định mới, có tác động lớn đến công tác BHYT, đến người tham gia BHYT và cơ sở KCB BHYT như: các quy định mới tại Nghị định số 75/2023/NĐ-CP ngày 19/10/2023 của Chính phủ (quy định về trách nhiệm cơ quan BHXH trong lập, giao dự toán chi KCB BHYT và thông báo số dự kiến chi KCB BHYT; triển khai thực hiện rà soát, phát hiện và gửi thông tin cảnh báo kịp thời cho cơ sở KCB về các chi phí KCB tăng cao so với mức chi phí bình quân của cơ sở KCB cùng hạng, cùng tuyến, cùng chuyên khoa...); Nghị định số 96 hướng dẫn Luật KCB có nhiều điểm mới liên quan đến giám định và thanh toán chi phí KCB BHYT (thay đổi nhân sự hành nghề, quy mô giường bệnh...); Nghị định số 24 hướng dẫn Luật đấu thầu điều chỉnh việc tham gia của cơ quan BHXH...
BHXH Việt Nam sẽ tiếp tục chỉ đạo BHXH các tỉnh, thành phố giải quyết khó khăn, vướng mắc liên quan đến thực hiện quy trình giám định, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT; chủ động thực hiện giao dự toán chi KCB BHYT và thông báo số dự kiến chi KCB BHYT, điều hành dự toán đến cơ sở KCB; gửi thông tin cảnh báo kịp thời cho cơ sở KCB về các chi phí KCB tăng cao so với mức chi phí bình quân của cơ sở KCB cùng hạng, cùng tuyến, cùng chuyên khoa; tăng cường hiệu quả kiểm soát chi phí KCB BHYT, kịp thời phát hiện xác định rõ nguyên nhân gia tăng chi phí KCB bất thường... Bên cạnh đó, tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra các cơ sở KCB để đảm bảo đầy đủ quyền lợi của người tham gia trong phạm vi quyền lợi quy định theo Luật BHYT hiện nay; đề nghị cơ sở KCB BHYT phải có trách nhiệm cung ứng đầy đủ thuốc, hóa chất, VTYT theo quy định của Bộ Y tế cho người bệnh BHYT...
|
Quan điểm luôn được BHXH Việt Nam thống nhất trong công tác kiểm soát chi phí KCB BHYT là: kiểm soát chi phí không phải hạn chế quyền lợi người bệnh, mà ngược lại là kịp thời ngăn chặn các vi phạm, giám sát chặt chẽ việc đảm bảo quyền lợi của người bệnh BHYT khi đi KCB; đảm bảo người bệnh được thụ hưởng dịch vụ KCB tương xứng với các định mức kinh tế kỹ thuật đã được Bộ Y tế xây dựng cho từng dịch vụ.
|
BHXH Việt Nam cũng kiến nghị Bộ Y tế sớm tháo gỡ các vướng mắc trong thực hiện chính sách, không để tồn đọng dẫn đến vướng mắc giữa cơ quan BHXH với cơ sở KCB. Đồng thời đề nghị Bộ Y tế chỉ đạo kiểm tra tình trạng, nguyên nhân thiếu thuốc, VTYT cho người bệnh trong bối cảnh các quy định của pháp luật về đấu thầu đã đầy đủ như: Luật đấu thầu số 22/2023/QH15) có hiệu lực từ 01/1/2024; Nghị định 23/2024/NĐ-CP và Nghị định 24/2024/NĐ-CP quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Đấu thầu 2023; Thông tư 05/2024/TT-BKHĐT quy định về quản lý và sử dụng các chi phí trong lựa chọn nhà thầu, nhà đầu tư trên Hệ thống mạng đấu thầu quốc gia; Thông tư 07/2024/TT-BYT quy định về đấu thầu thuốc tại cơ sở y tế công lập...
PV: Trân trọng cảm ơn Phó Tổng giám đốc!
