Quy trình thẩm định điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế lần đầu

Cập nhật thông tin đề nghị ký hợp đồng KCB BHYT

Sau khi nhận đủ hồ sơ đề nghị ký hợp đồng, BHXH tỉnh hướng dẫn cơ sở KCB đăng ký tài khoản, cập nhật thông tin và danh mục theo các bảng định dạng tại Mẫu số 01/QTGĐ kèm theo Quy trình này lên Cổng tiếp nhận, bao gồm: Thông tin cơ sở KCB; Danh mục các khoa lâm sàng, khoa cận lâm sàng, khoa hoặc bộ phận dược, đơn vị điều trị khác (nếu có); Danh sách người hành nghề tại cơ sở KCB đã được đăng tải trên Cổng thông tin điện tử của Bộ Y tế hoặc Trang thông tin điện tử của Sở Y tế; Các danh mục: thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật; Danh mục thiết bị y tế để thực hiện xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng, phẫu thuật, thủ thuật.

Tiếp đó, đối chiếu thông tin của cơ sở KCB. BHXH tỉnh căn cứ các thông tin đăng tải trên Cổng thông tin điện tử của Bộ Y tế hoặc Trang thông tin điện tử của Sở Y tế theo quy định tại khoản 3 Điều 45 Nghị định số 109/2016/NĐ-CP để kiểm tra các thông tin cơ sở KCB cập nhật trên Cổng tiếp nhận và cung cấp trong hồ sơ đề nghị ký hợp đồng về số giấy phép hoạt động, tên cơ sở KCB, người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật, hình thức tổ chức, địa điểm hành nghề, thời gian làm việc hằng ngày, phân hạng, phân tuyến đối với cơ sở KCB, trường hợp không có thông tin đăng tải hoặc thông tin không thống nhất, thông báo bằng văn bản cho cơ sở KCB.

Đối chiếu thông tin người hành nghề tại cơ sở KCB

Về việc đối chiếu thông tin người hành nghề tại cơ sở KCB, Quyết định quy định, phần mềm Giám định tự động đối chiếu các thông tin trong danh sách người hành nghề tại cơ sở KCB, gồm:

Họ tên, số chứng chỉ, thời gian hành nghề, phạm vi hoạt động chuyên môn của người hành nghề do cơ sở KCB cung cấp trùng khớp với thông tin trong cơ sở dữ liệu nhân viên y tế trên Hệ thống thông tin giám định BHYT. Cơ sở dữ liệu nhân viên y tế trên Hệ thống thông tin giám định BHYT được liên thông từ cơ sở dữ liệu quốc gia về y tế, trường hợp Bộ Y tế chưa liên thông dữ liệu quốc gia về y tế với BHXH Việt Nam, BHXH tỉnh cập nhật thông tin người hành nghề đăng tải trên Cổng thông tin điện tử của Bộ Y tế hoặc Trang thông tin điện tử của Sở Y tế vào phần mềm Giám định;

Thời gian đăng ký hành nghề của người hành nghề tại nhiều cơ sở KCB không trùng lặp và thời gian di chuyển hợp lý giữa các địa điểm hành nghề theo quy định tại khoản 7 Điều 12 Nghị định số 109/2016/NĐ-CP;

Phạm vi hoạt động chuyên môn của người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật, trưởng khoa lâm sàng, cận lâm sàng và số lượng người hành nghề cơ hữu tại cơ sở KCB đúng với quy định tại khoản 4, 5, 7, 9 và 10 Điều 11 Nghị định số 155/2018/NĐ-CP ngày 12/11/2018 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số quy định liên quan đến điều kiện đầu tư kinh doanh thuộc phạm vi quản lý nhà nước của Bộ Y tế.

Khảo sát tại cơ sở KCB

BHXH tỉnh tổ chức khảo sát thực tế tại cơ sở KCB, trường hợp một cơ sở KCB có nhiều địa điểm hành nghề thì khảo sát tất cả các địa điểm; các nội dung khảo sát bao gồm: Địa điểm hành nghề trên giấy phép hoạt động đúng với địa điểm đang hành nghề của cơ sở KCB; Bản sao các tài liệu trong hồ sơ đề nghị ký hợp đồng có thông tin đúng với bản chính lưu tại cơ sở KCB;

Người được phân công thực hiện dịch vụ kỹ thuật ngoài phạm vi hoạt động chuyên môn ghi trên chứng chỉ hành nghề theo quy định tại khoản 1 Điều 11 Nghị định số 155/2018/NĐ-CP có chứng chỉ hoặc chứng nhận đào tạo, có văn bản phân công thực hiện dịch vụ kỹ thuật của người có thẩm quyền;

BHXH tỉnh phải thực hiện khảo sát tại cơ sở KCB trước khi ký Hợp đồng KCB BHYT

Các khoa lâm sàng, khoa cận lâm sàng, các chuyên khoa khám bệnh, khoa hoặc bộ phận dược, đơn vị điều trị khác (nếu có) và số giường được phê duyệt, số giường thực kê thuộc mỗi khoa, đơn vị điều trị khác không thay đổi so với thời điểm cấp giấy phép hoạt động; trường hợp thay đổi phải có quyết định của cấp có thẩm quyền;

Cơ sở KCB công lập sử dụng tài sản công vào mục đích liên doanh, liên kết để hình thành khoa, phòng, đơn vị điều trị: phải có Đề án sử dụng tài sản công vào mục đích liên doanh, liên kết được cấp có thẩm quyền phê duyệt theo quy định tại khoản 4 Điều 44 Nghị định số 151/2017/NĐ-CP ngày 26/12/2017 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Quản lý, sử dụng tài sản công và Hợp đồng liên doanh, liên kết;

Đối chiếu thông tin người không tham gia BHXH, BHYT trên danh sách thống kê từ phần mềm Giám định với hợp đồng lao động, bảng lương hoặc bảng chấm công để xác định những người làm việc thực tế tại cơ sở KCB;

Kiểm tra điều kiện đảm bảo việc cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế cho người bệnh BHYT: Bệnh viện có khoa Dược, nhân lực theo quy định tại các khoản 1, 2, 4 và 5 Điều 4, khoản 1 các Điều 7, 8, 9 và 11 Thông tư số 22/2011/TT-BYT ngày 10/6/2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định tổ chức và hoạt động của khoa Dược bệnh viện; phòng khám, trạm y tế và các cơ sở KCB BHYT khác phải có thiết bị bảo quản, cấp phát thuốc, nhân lực theo quy định;

Đối với cơ sở KCB đã ký hợp đồng hoặc đã có kết quả lựa chọn nhà thầu hoặc có kế hoạch mua sắm thuốc, hóa chất, vật tư y tế theo các hình thức pháp luật quy định đối với các thuốc, hóa chất, vật tư y tế trong danh mục dự kiến sử dụng cho người bệnh BHYT.

Đánh giá điều kiện ký hợp đồng KCB BHYT

Căn cứ kết quả kiểm tra hồ sơ đề nghị ký hợp đồng và khảo sát tại cơ sở KCB theo hướng dẫn của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, BHXH tỉnh đánh giá việc đáp ứng các điều kiện ký hợp đồng và xem xét ký hợp đồng hoặc không ký hợp đồng. Trường hợp không ký hợp đồng phải trả lời bằng văn bản cho cơ sở KCB và nêu rõ lý do.

Sau đó, BHXH tỉnh cập nhật số hợp đồng, thời gian thực hiện hợp đồng, bản chụp hợp đồng lên phần mềm Giám định ngay sau khi hợp đồng được ký kết.