Bội chi quỹ Bảo hiểm y tế: Bệnh “nan y” cần phương thuốc đặc hiệu

Năm 2009, quỹ BHYT của Hải Phòng bội chi 142 tỷ đồng. Tình trạng lạm dụng quỹ BHYT diễn biến phức tạp với nhiều “tiểu xảo”  khiến quỹ ngày càng teo tóp rất cần phương thuốc đặc trị…

Lạm dụng kỹ thuật cao

Ngoài mức phí đóng BHYT thấp thì đây là một trong những nguyên nhân chính gây nên “cơn sốt” vỡ quỹ BHYT. Trưởng phòng giám định BHYT, Bảo hiểm xã hội thành phố Cao Đức Thoan cho biết: Với phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh (KCB) theo phí dịch vụ (nghĩa là sau khi người bệnh sử dụng dịch vụ y tế nằm trong danh mục được quỹ BHYT chi trả, toàn bộ chi phí dịch vụ đó sẽ được bệnh viện thống kê, chuyển cho cơ quan BHXH xuất tiền chi trả) quỹ BHYT luôn có nguy cơ bị lạm dụng, khó kiểm soát. Thực tế cho thấy việc lạm dụng quỹ BHYT đang diễn ra hàng ngày tại các cơ sở KCB dưới nhiều hình phương thức. Cách “móc” quỹ đầu tiên là lạm dụng dịch vụ kỹ thuật (DVKT), tập trung chủ yếu là xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh. Theo Nghị định số 43 về tự chủ tài chính và làm tốt công tác xã hội hóa y tế, nhiều cơ sở y tế đầu tư nhiều trang thiết bị tiên tiến, hiện đại (chủ yếu là máy xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh…) bằng nhiều nguồn vốn khác nhau, trong đó chủ yếu là nguồn vốn cổ phần hóa hoặc của các hãng đặt máy. Do đó, bệnh viện phải tăng cường chỉ định sử dụng các DVKT để tăng nguồn thu đồng thời nhanh khấu hao máy móc. Mặt khác, một số thầy thuốc được các hãng trích trả một tỷ lệ nhất định cho các chỉ định thuốc và DVKT nên việc tăng cường các chỉ định thuốc, DVKT không cần thiết ngày càng gia tăng.

Mặc dù biết nhưng rà soát các đơn thuốc có hợp lý hay không lại là việc “lực bất tòng tâm” của BHXH khi đội ngũ giám định viên quá mỏng. Số giám định viên của Hải Phòng hiện nay là 64 người/77 cơ sở KCB. Theo quy định, 10 nghìn thẻ BHYT/1 giám định viên. Hải Phòng có 1 triệu người tham gia BHYT cần phải có 100 giám định viên. Thiếu giám định viên, việc kiểm soát các toa thuốc chuẩn xác, hợp lý tại các cơ sở y tế là điều bất khả kháng. Theo một số giám định viên BHYT, việc quản lý các toa thuốc này có đến tay người bệnh hay không cũng là vấn đề rất khó kiểm soát vì việc rà soát danh sách người bệnh đầu vào là phần việc của cơ sở KCB. Do đó thiếu cơ sở để cho rằng bội chi quỹ BHYT đồng nghĩa với việc người bệnh được hưởng.

“Giải cứu” quỹ BHYT

Theo bác sĩ Trương Văn Quý, Giám đốc Bảo hiểm xã hội Hải Phòng, giải pháp trước mắt đã được đưa vào Luật BHYT là việc thay đổi phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT như thực hiện phương thức thanh toán theo chẩn đoán, thực hiện phương thức khoán định suất. Theo đó, mỗi năm, các cơ sở KCB, tùy theo số lượng thẻ đăng ký sẽ được khoán một số tiền cụ thể, các cơ sở này sẽ chủ động được nguồn kinh phí trong khám chữa bệnh BHYT, tự điều tiết, hạn chế những chỉ định không cần thiết để tiết kiệm chi phí KCB. Số tiền dôi dư, cơ sở KCB được sử dụng 60% để đầu tư nâng cấp cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế…

Bác sĩ Trương Văn Quý khẳng định: với những nỗ lực trong giám sát chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng, sử dụng DVKT bằng cách quản lý thông tin người bệnh qua mạng nội bộ, giám sát toa thuốc nghiêm ngặt của các cơ sở KCB cộng với phương thức khoán định suất triển khai từ năm 2010, “cơn sốt” bội chi quỹ BHYT chắc chắn sẽ được hạ nhiệt.

Một giải pháp chống bội chi quỹ nữa là xây dựng đội ngũ giám định viên, quy trình giám định việc thực hiện BHYT nhằm bảo đảm dịch vụ y tế cung cấp cho người bệnh là đích thực, hợp lý, không bị lạm dụng cũng như bảo đảm khả năng thu hồi nguồn tài chính bỏ ra của các cơ sở KCB …Theo ông Cao Đức Thoan, BHXH Việt Nam cần tăng cường tập huấn, tổ chức các lớp bồi dưỡng nghiệp vụ, giao ban trao đổi kinh nghiệm nâng cao trình độ đội ngũ giám định viên. Mặt khác, công tác luân chuyển giám định viên cũng cần được coi trọng, tránh tình trạng vì “nể nang” mà bỏ qua những bất cập trong quản lý, sử dụng quỹ BHYT của các cơ sở KCB.

Vừa qua, Liên Bộ Y tế, Bảo hiểm xã hội, Tài chính đã xây dựng lộ trình để từng bước triển khai phương thức thanh toán theo định suất. Năm 2011 có 30% cơ sở y tế tuyến quận, huyện triển khai phương thức thanh toán theo định suất; năm 2013 là 60% và năm 2015, tất cả cơ sở y tế tuyến quận-huyện đều thực hiện thanh toán theo định suất. Năm 2010, phấn đấu đạt tỷ lệ 10%  số cơ sở y tế tuyến quận, huyện triển khai phương thức thanh toán theo định suất nhằm giảm tình trạng bội chi quỹ BHYT hiện nay.                     

Thanh Thủy