Thanh toán chi phí thuốc theo số lượng thực tế sử dụng
Điều 3 dự thảo nêu rõ nguyên tắc chung về thanh toán chi phí thuốc đối với người bệnh tham gia bảo hiểm y tế (BHYT). Một là, Quỹ BHYT thanh toán chi phí thuốc theo số lượng thực tế sử dụng cho người bệnh và giá mua vào của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (KCB) theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua thuốc, phù hợp với phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo quy định của Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thực hiện.
Hai là, Quỹ BHYT thanh toán trong trường hợp chỉ định thuốc phù hợp với chỉ định trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc đã được Bộ Y tế cấp phép hoặc hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế.
Trường hợp không có chỉ định trong trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc đã được Bộ Y tế cấp phép hoặc không có trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế nhưng cần thiết trong điều trị, Bộ Y tế sẽ lập Hội đồng để xem xét cụ thể từng trường hợp.
Ba là, Quỹ BHYT thanh toán đối với các thuốc, lô thuốc đã có quyết định đình chỉ lưu hành và thu hồi theo văn bản hướng dẫn của Bộ Y tế.
Dự thảo Thông tư cũng nêu rõ, Quỹ BHYT không thanh toán đối với các trường hợp: a) Chi phí các thuốc đã được kết cấu vào giá của dịch vụ kỹ thuật, khám bệnh, ngày giường điều trị hoặc giá thu trọn gói theo ca bệnh theo quy định hiện hành; b) Phần chi phí của các thuốc đã được ngân sách nhà nước hoặc các nguồn kinh phí khác chi trả; c) Thuốc được sử dụng trong thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
Quỹ BHYT thanh toán đối với các thuốc điều trị ung thư
Bên cạnh nguyên tắc chung nêu trên, dự thảo Thông tư cũng nêu rõ quy định quỹ BHYT thanh toán chi phí đối với thuốc trong một số trường hợp cụ thể.
Đối với các dạng đồng phân hóa học khác hoặc các dạng muối khác của hoạt chất (kể cả dạng đơn thành phần và dạng phối hợp đa thành phần, trừ vitamin và khoáng chất) có trong Danh mục thuốc quy định tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo thông tư này đều được Quỹ BHYT thanh toán nếu có cùng chỉ định với dạng hóa học hoặc thuốc ghi trong Danh mục thuốc.
Trường hợp thuốc được xếp nhóm này dùng điều trị bệnh thuộc nhóm khác được Quỹ BHYT thanh toán nếu có chỉ định phù hợp hoặc thực hiện đúng với quy định tại khoản 2 Điều 3 Thông tư này.
Còn trường hợp theo chỉ định chuyên môn, người bệnh chỉ sử dụng một phần lượng thuốc trong một đơn vị đóng gói nhỏ nhất (ví dụ: thuốc dùng trong chuyên khoa nhi, chuyên khoa ung bướu) và lượng thuốc còn lại không thể sử dụng được (ví dụ: không có người bệnh có cùng chỉ định, lượng thuốc còn lại không đủ liều lượng, quá thời hạn bảo quản của thuốc) thì Quỹ BHYT thanh toán toàn bộ theo giá của đơn vị đóng gói nhỏ nhất.
Đối với các thuốc điều trị ung thư, dự thảo Thông tư cũng nêu rõ, trong trường hợp sử dụng để điều trị các bệnh ung thư thì quỹ BHYT thanh toán đối với thuốc này khi thuốc chỉ được sử dụng để điều trị ung thư; được chỉ định bởi bác sĩ được cấp chứng chỉ hành nghề KCB có phạm vi hoạt động chuyên môn là ung bướu hoặc huyết học truyền máu theo quy định;
Còn trường hợp sử dụng thuốc điều trị ung thư để điều trị các bệnh khác không phải ung thư, quỹ BHYT thanh toán theo đúng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế hoặc của bệnh viện.
Trường hợp chưa có hướng dẫn chẩn đoán và điều trị thì phải hội chẩn với bác sĩ được cấp chứng chỉ hành nghề KCB có phạm vi hoạt động chuyên môn là ung bướu hoặc huyết học truyền máu.
Trường hợp chưa có hướng dẫn chẩn đoán và điều trị và không có bác sĩ được cấp chứng chỉ hành nghề KCB có phạm vi hoạt động chuyên môn là ung bướu hoặc huyết học truyền máu thì phải được hội chẩn dưới sự chủ trì của lãnh đạo bệnh viện trước khi chỉ định sử dụng.
Đối với các thuốc do cơ sở KCB tự bào chế hoặc pha chế, quỹ BHYT thanh toán khi đáp ứng đủ các điều kiện sau: a) Hoạt chất của thuốc có trong Danh mục quy định tại Phụ lục 01 hoặc Phụ lục 02 ban hành kèm theo thông tư này; b) Phù hợp về đường dùng, dạng dùng, hạng bệnh viện được sử dụng quy định trong danh mục tại Phụ lục 01 hoặc Phụ lục 02 ban hành kèm theo thông tư này; c) Sử dụng tại cơ sở KCB đó.
Cùng với đó, người đứng đầu cơ sở KCB tự bào chế hoặc pha chế thuốc này có trách nhiệm phê duyệt quy trình bào chế hoặc pha chế, tiêu chuẩn chất lượng, giá thuốc; thống nhất về giá thuốc với cơ quan BHXH nơi ký hợp đồng KCB BHYT để làm căn cứ thanh toán.
Giá thành sản phẩm được xây dựng trên cơ sở các chi phí, như chi phí nguyên vật liệu làm thuốc; chi phí hao hụt; chi phí bao bì đóng gói; chi phí nhân công; chi phí bào chế bao gồm điện, nước, nhiên liệu; chi phí kiểm nghiệm và chi phí khác.
