Không để người bệnh tự mua thuốc trong danh mục
Về cung ứng thuốc BHYT, BHXH Việt Nam yêu cầu các đơn vị thực hiện theo quy định tại điểm b, c, Khoản 5, Điều 5 Thông tư số 30/2018/TT-BYT. Theo đó, cơ sở khám chữa bệnh (KCB) có trách nhiệm cung ứng đầy đủ, kịp thời, đúng quy định, đáp ứng nhu cầu điều trị của người bệnh BHYT theo danh mục thuốc đã xây dựng, không để người bệnh phải tự mua.
Nguyên tắc thanh toán chi phí thuốc BHYT được thực hiện theo quy định tại Điều 3 Thông tư số 30/2018/TT-BYT, trong đó, Quỹ BHYT thanh toán đối với các thuốc phù hợp đường dùng, dạng dùng, hạng bệnh viện quy định trong Danh mục tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư số 30/2018/TT-BYT (bao gồm cả thuốc đơn thành phần và thuốc đa thành phần). Không thanh toán đối với các thuốc có sự phối hợp nhiều hoạt chất mà sự phối hợp này chưa được quy định trong Danh mục.
Quỹ BHYT thanh toán trong trường hợp chỉ định thuốc phù hợp với chỉ định trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc đã được Bộ Y tế cấp phép hoặc hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế. Trường hợp không có chỉ định trong hồ sơ đăng ký thuốc đã được cấp phép, không có trong hướng dẫn chẩn đoán điều trị của Bộ Y tế nhưng cần thiết trong điều trị, các cơ sở KCB có văn bản đề nghị gửi về Vụ BHYT, Bộ Y tế (đối với cơ sở KCB trực thuộc Bộ Y tế và các Bộ, ngành khác) hoặc Sở Y tế các tỉnh (đối với cơ sở KCB thuộc tỉnh) để tổng hợp gửi Bộ Y tế. Bộ Y tế lập Hội đồng để xem xét và quyết định.
Riêng đối với các thuốc có quy định giới hạn chỉ định, điều kiện thanh toán được ghi tại cột 8, Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư số 30/2018/TT-BYT thì thực hiện thanh toán theo chỉ định, điều kiện ghi tại cột này.
Thanh toán chi phí thuốc BHYT trong một số trường hợp đặc thù
Việc thanh toán chi phí thuốc BHYT trong một số trường hợp được thực hiện theo quy định tại Điều 3, Điều 4 Thông tư số 30/2018/TT-BYT. Trong đó, đối với các thuốc kháng sinh có ký hiệu dấu (*), Quỹ BHYT thanh toán khi thực hiện đúng quy trình hội chẩn khi kê đơn theo quy định về Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện ban hành kèm theo Quyết định số 772/QĐ-BYT ngày 04/3/2016 của Bộ Y tế.
Đối với các thuốc trong nhóm điều trị ung thư, BHXH các tỉnh căn cứ Quyết định thành lập của cấp thẩm quyền theo quy định đối với cơ sở KCB có chức năng điều trị ung thư và phạm vi hoạt động chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề là chuyên khoa ung bướu hoặc huyết học truyền máu do cơ sở KCB cung cấp để làm cơ sở giám định và thanh toán chi phí thuốc BHYT theo quy định tại Khoản 6, Điều 4 Thông tư số 30/2018/TT-BYT.
Đối với các thuốc do cơ sở KCB tự bào chế, Quỹ BHYT thanh toán khi hoạt chất, đường dùng, dạng dùng, hạng bệnh viện của thuốc tự bào chế hoặc pha chế phải có trong Danh mục ban hành kèm theo Thông tư số 30/2018/TT-BYT và chỉ được sử dụng tại cơ sở KCB đó. BHXH các tỉnh căn cứ hồ sơ, tài liệu có liên quan do cơ sở KCB cung cấp (Quy trình sản xuất, thuyết minh cơ cấu giá thành sản phẩm, hóa đơn hợp pháp mua nguyên liệu, phụ liệu, bao bì...) để làm cơ sở giám định và thống nhất giá thuốc trong thanh toán BHYT. Tham khảo giá thuốc trúng thầu của các thuốc có cùng hoạt chất, hàm lượng, đường dùng trong kết quả trúng thầu được công bố để làm căn cứ xác định sự phù hợp của giá thuốc tự bào chế hoặc pha chế.
Riêng trong trường hợp thanh toán thuốc Galantamin sử dụng để điều trị bệnh Alzheimer, đối với dạng uống, khi thực hiện giám định, cần lưu ý người bệnh được bác sĩ chẩn đoán xác định là mắc bệnh Alzheimer, Quỹ BHYT chỉ chi trả với người bệnh ở giai đoạn nhẹ và vừa (Giai đoạn 4, 5 theo Hiệp hội Alzheimer Hoa Kỳ- https://www.alz.org/asian/about/stages). Đối với dạng tiêm, Quỹ BHYT thanh toán trong các trường hợp: Liệt vận động sau khi mắc bệnh tủy sống; Mất khả năng vận động sau đột quỵ, liệt não ở trẻ em; Liệt ruột và bàng quang sau phẫu thuật; Giải độc Atropin và chất tương tự Atropin; Bệnh lý thần kinh ngoại vi liên quan đến rối loạn vận động trong trường hợp người bệnh nội trú và không sử dụng được đường uống.
Thanh toán chi phí thuốc BHYT trong giai đoạn chuyển tiếp
Người bệnh BHYT vào viện trước ngày 01/01/2019 nhưng vẫn đang điều trị tại cơ sở KCB sau ngày 01/01/2019 thì tiếp tục được sử dụng các thuốc theo quy định tại Thông tư số 40/2014/TT-BYT, Thông tư số 36/2015/TT- BYT, Thông tư số 50/2017/TT-BYT cho đến khi bệnh nhân ra viện. Đề nghị cơ sở KCB lập danh sách người bệnh BHYT đối với trường hợp này gửi cơ quan BHXH làm cơ sở để thanh toán theo quy định.
Đối với các thuốc hoặc đường dùng, dạng dùng có trong danh mục ban hành kèm theo Thông tư số 40/2014/TT-BYT, Thông tư số 36/2015/TT- BYT, Thông tư số 50/2017/TT-BYT nhưng không có trong danh mục ban hành kèm theo Thông tư số 30/2018/TT-BYT hoặc thuốc bị thu hẹp hạng bệnh viện, bệnh viện được sử dụng theo quy định tại Thông tư này, thì Quỹ BHYT tiếp tục thanh toán cho cơ sở KCB cho đến khi sử dụng hết số thuốc đã trúng thầu theo kết quả đấu thầu cung ứng thuốc và đã được cơ sở KCB ký hợp đồng cung ứng với nhà thầu trước ngày 01/01/2019.
Riêng cơ sở KCB BHYT tư nhân áp dụng mua thuốc theo quy định tại Điều 52 Luật Đấu thầu, thì Quỹ BHYT thanh toán theo số lượng thuốc đã mua trước ngày 01/01/2019 và được sử dụng đến hết ngày 31/3/2019.
Đối với các thuốc có trong danh mục ban hành kèm theo Thông tư số 40/2014/TT-BYT, Thông tư số 36/2015/TT- BYT, Thông tư số 50/2017/TT-BYT nhưng có thay đổi quy định về tỷ lệ, điều kiện thanh toán hoặc mở rộng hạng bệnh viện tại Thông tư này, Quỹ BHYT thanh toán theo quy định về tỷ lệ, điều kiện thanh toán hoặc mở rộng hạng bệnh viện tại Thông tư số 30/2018/TT-BYT kể từ ngày 01/01/2019 (trừ trường hợp quy định tại Khoản 1, Khoản 4, Điều 7, Thông tư số 30/2018/TT-BYT).
