Sau khi thống nhất với BHXH Việt Nam, Bộ Y tế đã ban hành Công văn số 627/BYT-BH ngày 27/01/2021 hướng dẫn thực hiện một số nội dung liên quan đến quy định này.
Với người tự đi KCB tại bệnh viện tuyến huyện, tỉnh
Về việc thanh toán chi phí KCB đối với trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến tại các bệnh viện tuyến huyện, tuyến tỉnh và bệnh viện tuyến trung ương, sau đó được chỉ định vào điều trị nội trú, Bộ Y tế hướng dẫn:
Quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 3 hoặc khoản 6 Điều 22 Luật BHYT đối với các chi phí mà người tham gia BHYT được bệnh viện chỉ định nhập viện điều trị nội trú, bao gồm cả các dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh (tiền khám bệnh, xét nghiệm cận lâm sàng, thăm dò chức năng, chẩn đoán hình ảnh…) được chỉ định hoặc thực hiện tại Khoa Khám bệnh, Khoa Cấp cứu;
Lưu ý, quỹ BHYT không thanh toán các chi phí của đợt KCB ngoại trú đối với trường hợp người tham gia BHYT đã kết thúc KCB ngoại trú, sau đó được chỉ định vào điều trị nội trú hoặc điều trị nội trú ban ngày với cùng một chẩn đoán.
Về việc thanh toán chi phí KCB trong trường hợp người tham gia BHYT tự đi KCB không đúng tuyến và được chỉ định điều trị nội trú ban ngày, Bộ Y tế hướng dẫn: Quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB nội trú ban ngày đối với các trường hợp người tham gia BHYT tự đi KCB không đúng tuyến tại các bệnh viện tuyến trung ương hoặc bệnh viện tuyến tỉnh và được chỉ định điều trị nội trú ban ngày theo quy định tại Thông tư số 01/2017/TT-BYT ngày 06/3/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc điều trị hóa trị, xạ trị và hóa trị kết hợp xạ trị ban ngày tại các cơ sở KCB và Thông tư số 01/2019/TT-BYT ngày 01/3/2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc thực hiện điều trị nội trú ban ngày tại các cơ sở KCB y học cổ truyền, theo quy định tại điểm a (đối với bệnh viện tuyến trung ương) hoặc điểm b khoản 3 và khoản 6 Điều 22 Luật BHYT (đối với bệnh viện tuyến tỉnh).
Trong trường hợp người tham gia BHYT được bệnh viện chỉ định điều trị nội trú ban ngày thì được xác định như điều trị nội trú và thực hiện thanh toán chi phí điều trị nội trú ban ngày như đối với các trường hợp điều trị nội trú hướng dẫn tại công văn này.
Thẻ BHYT hết hạn khi đang điều trị nội trú
Đối với trường hợp người tham gia BHYT tự đi KCB không đúng tuyến đang điều trị nội trú nhưng thẻ BHYT hết thời hạn sử dụng, Bộ Y tế hướng dẫn như sau:
Trường hợp thẻ BHYT chưa được gia hạn hoặc thời hạn sử dụng của thẻ BHYT mới không liên tục với ngày hết hạn của thẻ BHYT cũ: Quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB theo phạm vi hưởng và mức hưởng của thẻ BHYT cũ cho đến khi ra viện hoặc đến hết ngày liền kề trước ngày thẻ BHYT mới có giá trị sử dụng, nhưng tối đa không quá 15 ngày theo quy định tại khoản 9 Điều 27 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT;
Trong trường hợp thẻ BHYT được cấp mới có thay đổi về mức hưởng thì các chi phí phát sinh kể từ ngày thẻ BHYT mới có giá trị sử dụng được thanh toán theo mức hưởng mới.
Ví dụ, người tham gia BHYT có mã thẻ BHYT là CN3 (mức hưởng 95%), vào bệnh viện điều trị nội trú từ ngày 15/12/2020, thẻ BHYT mã CN3 hết thời hạn sử dụng vào ngày 31/12/2020, sau đó người đó tham gia BHYT theo hộ gia đình và có mã thẻ mới là GD4 (mức hưởng 80%) có thời hạn sử dụng từ ngày 06/01/2021. Đến ngày 20/01/2021 người đó ra viện, chi phí KCB được quỹ BHYT thanh toán như sau:
Chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi BHYT phát sinh từ ngày 15/12/2020 đến hết ngày 31/12/2020 sẽ được Quỹ BHYT thanh toán theo tỷ lệ 60% nhân với mức hưởng 95% chi phí (mức hưởng theo mã thẻ BHYT là CN3);
Chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi BHYT phát sinh từ ngày 01/01/2021 đến hết ngày 05/01/2021 được Quỹ BHYT thanh toán 95% chi phí (mức hưởng theo mã thẻ BHYT là CN3);
Còn chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi BHYT phát sinh từ ngày 06/01/2021 đến ngày 20/01/2021 thì được Quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí (mức hưởng theo mã thẻ BHYT là GD4).
Tổ chức kiểm tra đột xuất
Theo đó, để bảo đảm sử dụng quỹ KCB BHYT hợp lý, hiệu quả, nâng cao trách nhiệm của cơ sở KCB và của người tham gia BHYT, đồng thời, bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT, Bộ Y tế đề nghị thủ trưởng các đơn vị chủ trì, phối hợp với BHXH tỉnh, thành phố và các cơ quan, đơn vị có liên quan thường xuyên tổ chức quán triệt đến cán bộ, viên chức, người lao động thuộc quyền quản lý thực hiện nghiêm các quy định của pháp luật về KCB và BHYT, Chỉ thị số 10/CT-BYT ngày 09/9/2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc tăng cường công tác phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, Chỉ thị số 25/CT-BYT ngày 21/12/2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc tiếp tục tăng cường công tác quản lý, nâng cao chất lượng KCB BHYT.
Đồng thời, thực hiện đúng quy định tại Điều 2 Quyết định số 6556/QĐ-BYT, trong một đợt khám bệnh hoặc một đợt điều trị đối với mỗi một người bệnh, cơ sở KCB có trách nhiệm lập 01 (một) bảng kê chi phí KCB để lưu cùng với hồ sơ KCB của người bệnh đó và 01 (một) bảng kê để cung cấp cho người bệnh.
“Định kỳ hoặc đột xuất, Bộ Y tế sẽ phối hợp với các cơ quan, đơn vị có liên quan tổ chức kiểm tra việc tổ chức thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT. Thủ trưởng các cơ sở KCB chịu trách nhiệm trước pháp luật và trước Bộ trưởng Bộ Y tế nếu để đơn vị mình thực hiện không đúng các quy định” – Bộ Y tế cho biết.
Bên cạnh đó, Bộ Y tế đề nghị BHXH Việt Nam chỉ đạo, hướng dẫn BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nghiên cứu, phối hợp với các đơn vị trên địa bàn triển khai thực hiện đúng theo các nội dung hướng dẫn. Nội dung hướng dẫn tại công văn này được áp dụng thực hiện từ ngày 01/01/2021. Nếu có khó khăn, vướng mắc, các đơn vị kịp thời báo cáo Bộ Y tế để kịp thời xem xét, giải quyết.
