Quy định về thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT năm 2019

Ảnh minh hoạ
Ảnh minh hoạ
(PLVN) - Nhằm thống nhất việc thực hiện trong hệ thống và đảm bảo đúng theo quy định tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam vừa ban hành Công văn số 141/BHXH-CSYT về việc thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) năm 2019.

Các trường hợp thanh toán trực tiếp

Theo đó, BHXH Việt Nam cho biết, có 3 trường hợp được thanh toán trực tiếp, cụ thể: Trường hợp chủ thẻ BHYT KCB tại cơ sở không ký hợp đồng KCB BHYT; cấp cứu; KCB ngoại trú, nội trú tại cơ sở KCB tuyến huyện và tương đương; KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến tỉnh và tương đương; KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến Trung ương và tương đương.

Trường hợp chủ thẻ BHYT KCB tại nơi đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT trình thủ tục KCB BHYT không đúng quy định.

Đối với trường hợp chủ thẻ BHYT có chi phí cùng chi trả trong năm (kể từ ngày tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục) của các đợt đi KCB đúng tuyến vượt quá 6 tháng lương cơ sở nhưng chưa được hưởng quyền lợi ngay tại cơ sở KCB. Các trường hợp khác được theo hướng dẫn của Bộ Y tế.

Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp

Công văn số 141/BHXH-CSYT nêu rõ,  hồ sơ đề nghị thanh toán để được thanh toán BHYT gồm các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm: Thẻ BHYT, giấy chứng minh nhân thân hoặc các giấy tờ tùy thân có ảnh khác...; Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán; Hóa đơn và các chứng từ có liên quan; Giấy ủy quyền hoặc giấy tờ xác nhận quyền đại diện hợp pháp cho người bệnh đối với người thanh toán hộ.

Mức thanh toán trực tiếp

Về mức thanh toán trực tiếp đối với các trường hợp, Công văn số 141/BHXH-CSYT  cũng nêu rõ: Đối với trường hợp KCB tại cơ sở KCB không ký hợp đồng KCB BHYT, KCB trong trường hợp cấp cứu: Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định.

Trường hợp KCB tại cơ sở KCB tuyến huyện và tương đương: Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm KCB đối với KCB ngoại trú và tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với KCB nội trú.

KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến tỉnh và tương đương: Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến Trung ương và tương đương: Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

Còn trường hợp KCB tại nơi đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT không đúng quy định: Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm KCB đối với KCB ngoại trú và tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với KCB nội trú.

Trường hợp chi phí cùng chi trả của những đợt KCB đúng tuyến trong năm (kể từ ngày tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục) vượt quá 6 tháng lương cơ sở nhưng chưa được hưởng quyền lợi ngay tại cơ sở KCB: Thanh toán chi phí thực tế vượt quá 6 tháng lương cơ sở, đồng thời cấp giấy xác nhận không cùng chi trả trong năm đó cho người bệnh.

Các trường hợp khác: Thanh toán theo hướng dẫn của Bộ Y tế.

Về tiếp nhận, giải quyết thanh toán trực tiếp

Người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật của người bệnh trực tiếp nộp đầy đủ hồ sơ theo quy định như trên cho cơ quan BHXH cấp huyện nơi cư trú.

Theo đó, BHXH cấp huyện có trách nhiệm: Tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh và lập giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn bổ sung đầy đủ; Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định BHYT và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT phát sinh trong năm tài chính đến hết quý I năm sau.

Đọc thêm

Hà Nội: Những bước tiến lớn trong cải cách hành chính

Phó Chủ tịch UBND thành phố Hà Nội Hà Minh Hải chia sẻ về cải cách hành chính.
(PLVN) - Phó Chủ tịch UBND thành phố Hà Nội Hà Minh Hải chia sẻ, một trong những vấn đề rất quan trọng trong cải cách hành chính là, xác định nhận thức với một tâm thế, tinh thần, tư tưởng phục vụ, điều này đã lan tỏa từ người đứng đầu xuống đến hệ thống, xuống đến cán bộ bên dưới. 

Trưởng Văn phòng luật sư Hạnh Nguyễn: Nỗ lực bảo vệ trẻ em, phụ nữ bị xâm hại, bạo hành

Luật sư Nguyễn Thị Bích Hạnh, Trưởng Văn phòng luật sư Hạnh Nguyễn.
(PLVN) - Trên con đường thực hiện ước mơ của mình, luật sư Nguyễn Thị Bích Hạnh, Trưởng Văn phòng Luật sư Hạnh Nguyễn luôn nỗ lực vượt qua mọi khó khăn, thách thức để bảo vệ công lý, bảo vệ quyền và lợi ích hợp pháp cho thân chủ của mình. Có những vụ án, dù đã “đóng sổ” song luật sư Hạnh vẫn là chỗ dựa tinh thần, là “người mẹ”, giúp đứa trẻ bị tổn thương “chữa lành”.

"Bạn xứng đáng được an toàn và hạnh phúc”

"Bạn xứng đáng được an toàn và hạnh phúc”
(PLVN) - Hơn 20 năm làm luật sư, cơ duyên của nghề đã đưa tôi đến với nhiều thân chủ là phụ nữ. Mỗi người có cuộc đời và hoàn cảnh khác nhau, nhưng chung một nỗi đau từ sự bạo hành trong hôn nhân

Sự việc hộ dân mở lối đi thứ 2 tại Hà Nội: Huyện ủy Gia Lâm giao UBND huyện xác minh, giải quyết

Sự việc hộ dân mở lối đi thứ 2 tại Hà Nội: Huyện ủy Gia Lâm giao UBND huyện xác minh, giải quyết
(PLVN) - Mới đây, Báo Pháp luật Việt Nam (PLVN) có bài phản ánh việc ông Nguyễn Xuân Hoa và Nguyễn Xuân Nho (ngụ số 4, số 6 ngách 8/74 đường Dương Đình, xã Dương Xá, huyện Gia Lâm, TP Hà Nội) có đơn phản ánh về việc mới đây một cá nhân ngụ hẻm 8/64/1 Dương Đình đã đập tường phía sau nhà cũ, mở lối đi vào ngách 8/74 đường Dương Đình có dấu hiệu chưa phù hợp quy định.

UBND phường Thảo Điền (Thủ Đức, TP Hồ Chí Minh) trả lời một số phản ánh của cư dân chung cư Thảo Điền Pearl

Chung cư Thảo Điền Pearl. (Ảnh trong bài: Trần Tiến)
(PLVN) - Báo PLVN vừa nhận được Văn bản 750/UBND của UBND phường Thảo Điền (Thủ Đức, TP HCM) đề ngày 18/10/2024 trả lời một số vấn đề xảy ra tại chung cư Thảo Điền Pearl (số 12 đường Quốc Hương; do Cty CP Địa ốc và Xây dựng SSG2 làm chủ đầu tư (CĐT)). Tại chung cư này, thời gian qua giữa Cty SSG2, Ban quản trị tòa nhà (BQT) và cư dân đã phát sinh một số bất đồng, mâu thuẫn cần giải quyết.

Dự án 307 tỷ đồng xây xong rồi “nằm chờ” giấy phép môi trường ở Quảng Nam: “Bác” đề nghị gia hạn

Dự án 307 tỷ đồng xây xong rồi “nằm chờ” giấy phép môi trường ở Quảng Nam: “Bác” đề nghị gia hạn
(PLVN) - Theo Bộ KH&ĐT, việc UBND tỉnh Quảng Nam tiếp tục xin gia hạn thời gian thực hiện dự án Hệ thống thoát nước và vệ sinh môi trường đô thị Núi Thành (dự án vốn vay ODA) đến năm 2025 là không có cơ sở. Tỉnh cần làm rõ nguyên nhân không hoàn thành đúng tiến độ, trách nhiệm của các cơ quan, đơn vị liên quan trong phối hợp thực hiện.