Quy định về chế độ ốm đau mà người lao động cần biết

(PLVN) - Theo quy định tại Luật Bảo hiểm xã hội (BHXH) 2014, người lao động (NLĐ) bị ốm đau, tai nạn không thuộc trường hợp tai nạn lao động (TNLĐ) và có xác nhận của cơ sở y tế khám, chữa bệnh (KCB) có thẩm quyền thì được hưởng chế độ ốm đau (áp dụng cho cả trường hợp phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau). Giải đáp sau đây của BHXH Việt Nam sẽ giúp NLĐ hiểu hơn về chế độ này.
Người lao động cần nắm rõ quy định về hưởng chế độ ốm đau để đảm bảo quyền lợi cho mình Người lao động cần nắm rõ quy định về hưởng chế độ ốm đau để đảm bảo quyền lợi cho mình

Điều kiện hưởng chế độ ốm đau

Bạn đọc có địa chỉ email nguyen…hau@gmail.com cho biết, DN bạn công tác đang đóng trên địa bàn TP Cẩm Phả, Quảng Ninh. Hiện tại có một số trường hợp NLĐ đi KCB tự nguyện không dùng thẻ BHYT và những trường hợp này khi thanh toán chế độ ốm đau đều được BHXH TP Cẩm Phả trả lời không giải quyết do không dùng thẻ BHYT đi KCB. NLĐ thắc mắc họ không dùng thẻ BHYT đi KCB nhưng thực tế họ có đi KCB, có giấy ra viện, có bảng công, bảng lương của DN chứng minh việc đi KCB là có thật thì tại sao lại không được thanh toán?

Trong khi đó, việc đóng vào quỹ ốm đau thai sản là để bù đắp một phần thu nhập của NLĐ khi họ phải nghỉ ốm, nghỉ thai sản và quỹ này độc lập với quỹ BHYT thì tại sao lại có ràng buộc dùng thẻ BHYT đi KCB mới được thanh toán. “Văn bản nào quy định việc này? Mong BHXH Việt Nam giải đáp thắc mắc trên của NLĐ” - bạn đọc hỏi.

Về vấn đề bạn đọc hỏi, Bảo hiểm xã hội Việt Nam trả lời: Điều 100 Luật BHXH và Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế quy định chi tiết một số điều của Luật BHXH, Luật An toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế quy định hồ sơ hưởng chế độ ốm đau gồm: Đối với trường hợp điều trị nội trú là giấy ra viện; Đối với trường hợp điều trị ngoại trú là giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH hoặc giấy ra viện có chỉ định của cơ sở KCB về số ngày cần phải nghỉ việc điều trị ngoại trú.

Khoản 2 Điều 3 Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH ngày 29/12/2015 của Bộ LĐTB&XH quy định chi tiết một số điều của Luật BHXH về BHXH bắt buộc quy định không giải quyết chế độ ốm đau đối với các trường hợp sau: NLĐ bị ốm đau, tai nạn mà không phải là TNLĐ trong thời gian đang nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương theo quy định của pháp luật lao động; nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về BHXH. Khoản 4 Điều 100 Luật BHXH giao Bộ trưởng Bộ Y tế quy định mẫu, trình tự, thẩm quyền cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH, giấy ra viện…

Theo đó Giấy ra viện, Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH theo mẫu Phụ lục 3, Phụ lục 7 ban hành kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế quy định phải có thông tin bắt buộc về mã số BHXH/thẻ BHYT. Trường hợp trên Giấy ra viện hoặc Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH do cơ sở KCB cấp đã có đầy đủ thông tin nêu trên mà BHXH TP Cẩm Phả từ chối giải quyết hưởng chế độ là không đúng quy định.

Thủ tục hưởng chế độ ốm đau

Một tình huống khác được bạn đọc có địa chỉ email trlehoa2...@gmail.com đưa ra như sau: Công ty bạn có 1 người lao động nghỉ do tai nạn giao thông phải phẫu thuật nắn trật khớp, thời gian nằm viện từ 11/08/2019 đến 21/08/2019. Trong thời gian nằm viện có cung cấp thẻ BHYT nhưng vẫn phải thanh toán thêm 3,2 triệu đồng. Khi ra viện, chỉ có giấy ra viện và có biên lai thu viện phí, trong giấy ra viện ghi mã bệnh là S62.4 và có yêu cầu nghỉ dưỡng sức từ 22/08/2019 đến 31/08/2019. 

“Trường hợp này NLĐ là nghỉ dài ngày hay ngắn ngày? Công ty tôi cần làm những thủ tục gì để NLĐ được hưởng trợ cấp? NLĐ có thể nhận lại khoản tiền thanh toán thêm không? (NLĐ tham gia BHXH dưới 15 năm)” – bạn đọc hỏi.

Về xác định mức hưởng, BHXH Việt Nam cho biết, Khoản 1 Điều 25 Luật BHXH quy định: NLĐ bị ốm đau, tai nạn mà không phải là TNLĐ phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở KCB có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế được giải quyết hưởng chế độ ốm đau. Trường hợp NLĐ nghỉ việc ốm đau do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày theo quy định của Bộ Y tế (Thông tư số 46/2016/TT-BYT ngày 30/12/2016 của Bộ Y tế) thì được hưởng chế độ ốm đau dài ngày.

Căn cứ quy định nêu trên, mã bệnh S62.4 không nằm trong Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày ban hành kèm theo Thông tư số 46/2016/TT-BYT ngày 30/12/2016 của Bộ Y tế nên NLĐ thuộc công ty bạn được hưởng chế độ ốm đau thông thường.

Liên quan đến Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau, Điều 100 Luật BHXH và Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế quy định chi tiết một số điều của Luật BHXH, Luật An toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế quy định hồ sơ hưởng chế độ ốm đau gồm: Đối với trường hợp điều trị nội trú là giấy ra viện; Đối với trường hợp điều trị ngoại trú là giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH hoặc giấy ra viện có chỉ định của cơ sở khám chữa bệnh về số ngày cần phải nghỉ việc điều trị ngoại trú.

Khoản 2 Điều 102 Luật BHXH quy định trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ từ NLĐ, người sử dụng lao động có trách nhiệm lập hồ sơ theo quy định cho cơ quan BHXH.

Để được thanh toán khoản chi phí KCB phải thanh toán thêm, cơ quan BHXH phải thực hiện giám định và thông báo các chi phí được thanh toán (nếu có).

Bùi Anh
Cùng chuyên mục

Đọc thêm

Lào Cai: Vụ việc nhận tiền chạy công chức có dấu hiệu bị chìm xuồng

Ảnh minh họa
(PLVN) - Có đủ bằng chứng cho thấy người bị tố cáo đã nhận tiền của một số bị hại để chạy thi công chức ngành y nhưng không được và cũng không trả lại tiền nhưng Cơ quan CSĐT Công an TP Lào Cai lại tạm đình chỉ giải quyết đơn vì một lý do thiếu thuyết phục, có dấu hiệu bao che vi phạm.

Ninh Bình: Một cán bộ hưu trí 15 năm đi tìm công bằng cho dòng họ

Ninh Bình: Một cán bộ hưu trí 15 năm đi tìm công bằng cho dòng họ
(PLVN) - Mới đây, ông Nguyễn Trọng Nội (SN 1943, trú số nhà 07, phố Võ Thị Sáu, phường Nam Thành, TP Ninh Bình) đã có đơn đề nghị xem xét theo thủ tục giám đốc thẩm gửi Tòa án nhân dân cấp cao tại Hà Nội liên quan đến khu đất thờ tự, ngành 2 chi 5 dòng họ Nguyễn Trọng tại phố Trung Thành phường Ninh Khánh, TP Ninh Bình.

Tình đồng bào và những “cuộc trường chinh” ấm lòng

Đoàn người đi bộ từ Bình Định về Quảng Ngãi. (Ảnh: Thiếu tá Đỗ Thành Sự).
(PLVN) - Những ngày đại dịch, không việc làm, cùng với những hoàn cảnh cơ cực “ráo mồ hôi là hết tiền”, 30 người dân tộc thiểu số quyết định đi bộ từ Hoài Nhơn, Bình Định về huyện miền núi Ba Tơ (Quảng Nam). Đó là 4 mẹ con người Nghệ An đạp xe 1.400km về quê, đã đạp ròng rã 30 ngày chỉ được 300km vì mệt, đói… Thật ấm lòng, họ đã được giúp đỡ trên hành trình thiên lý. Cùng với đó là các địa phương đón hàng ngàn người dân về quê chống dịch, “chia lửa” với TP Hồ Chí Minh…

Thủ tục thay đổi tên khai sinh cho con

Ảnh minh họa
(PLVN) -  Bạn đọc Phạm Hương Thủy (trú tại huyện Na Rì, tỉnh Bắc Kạn) hỏi: Con trai tôi năm nay được 5 tuổi, nay tôi muốn đổi tên khai sinh cho cháu có được không? Nếu được thì thủ tục thế nào?

Vì sao học sinh không được mua thẻ bảo hiểm y tế theo hộ gia đình?

Ảnh minh họa
(PLVN) -  Bạn đọc Vũ Mạnh Hùng (Mê Linh, Hà Nội) hỏi: Gia đình tôi có 5 người, trong đó có 2 cháu đang đi học. Gia đình tôi muốn tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) theo hộ gia đình cho cả nhà. Tuy nhiên, đại lý thu cho biết 2 cháu nhà tôi phải mua theo đối tượng BHYT học sinh, sinh viên ở trường. Vậy cho tôi hỏi, tại sao học sinh lại không được mua BHYT theo hộ gia đình? Việc học sinh không được mua BHYT theo hộ gia đình được quy định tại văn bản nào?

Từ ngày 1/9/2021: Rà soát, phân loại hộ nghèo, cận nghèo như thế nào?

Ảnh minh họa
(PLVN) -  Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội vừa ban hành Thông tư 07/2021/TT-BLĐTBXH hướng dẫn phương pháp rà soát, phân loại hộ nghèo, hộ cận nghèo; xác định thu nhập của hộ làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp có mức sống trung bình giai đoạn 2022 – 2025.

Sớm đưa cuộc sống trở lại bình thường

Phòng chống dịch bệnh COVID-19 là công việc quan trọng, cấp bách nhất hiện nay.
(PLVN) - Công tác chống dịch COVID-19 đã và đang được Đảng, Nhà nước và Chính phủ quan tâm, chỉ đạo rất mạnh mẽ. Đặc biệt, trong thời điểm hiện nay, sự chỉ đạo càng quyết liệt, mạnh mẽ hơn nữa bởi tình hình diễn biến dịch ngày càng phức tạp. Chính phủ cũng đã đưa ra những chính sách phù hợp, linh hoạt, mạnh mẽ theo hướng đổi mới, sáng tạo.

Xử lý quảng cáo xuyên biên giới vi phạm pháp luật Việt Nam

Ảnh minh họa
(PLVN) -  Chính phủ vừa ban hành Nghị định 70/2021/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 181/2013/NĐ-CP quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Quảng cáo, trong đó có hoạt động cung cấp dịch vụ quảng cáo xuyên biên giới tại Việt Nam.

Đề xuất nhà thầu mua bảo hiểm cho người lao động công trường

Ảnh minh họa
(PLVN) - “Nhà thầu thi công xây dựng phải mua bảo hiểm cho người lao động thi công trên công trường và bảo hiểm trách nhiệm dân sự đối với bên thứ ba” - đây là đề xuất đáng chú ý của Bộ Tài chính tại dự thảo nghị định sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định 119/2015/NĐ-CP ngày 13/11/2015 (NĐ 119) của Chính phủ quy định bảo hiểm bắt buộc trong hoạt động đầu tư xây dựng.

Nông thôn và thành thị

Thực tế cũng cho thấy ở nhiều vùng quê phát triển, mức sống của người dân không thua kém khu vực thành thị.
(PLVN) -  Câu thành ngữ “giàu nhà quê không bằng ngồi lê thành thị” đã có lúc không còn đúng tuyệt đối, ví dụ như trong thời điểm dịch bệnh COVID-19 đang căng thẳng tại một số đô thị lớn như TP Hồ Chí Minh.

Tỉnh táo khi làm từ thiện trên mạng

MC Đại Nghĩa làm từ thiện.
(PLVN) - Hiện rất nhiều tổ chức, cá nhân đang chung tay hỗ trợ cộng đồng, giúp những người có hoàn cảnh khó khăn do dịch bệnh. Nhưng không ít kẻ lợi dụng lòng tốt của cộng đồng để lừa đảo, kiếm lợi lúc này.

Trọng dân

Cảnh sát giao thông dẫn đường, cung cấp xăng miễn phí, tạo điều kiện cho hành trình về quê suôn sẻ.
(PLVN) - Trong cơn đại dịch này, lãnh đạo nhiều địa phương đã bay tỏ thái độ trọng dân.

“Lửa thử vàng”

Tại khắp các địa phương, không thể đếm hết số lượng các hội nhóm kêu gọi chung tay hỗ trợ người khó khăn.
(PLVN) - Đại dịch COVID-19 có những ảnh hưởng tiêu cực đến sức khỏe con người và nền kinh tế thế giới, xét trên nhiều phương diện là nghiêm trọng, chưa từng có trong lịch sử nhân loại. Tuy nhiên, trong gian khó, niềm tin của nhân dân, bạn bè quốc tế và quyết tâm chính trị của chúng ta, bản chất của chế độ ta lại một lần nữa tỏa sáng