Quy định về chế độ ốm đau mà người lao động cần biết

(PLVN) - Theo quy định tại Luật Bảo hiểm xã hội (BHXH) 2014, người lao động (NLĐ) bị ốm đau, tai nạn không thuộc trường hợp tai nạn lao động (TNLĐ) và có xác nhận của cơ sở y tế khám, chữa bệnh (KCB) có thẩm quyền thì được hưởng chế độ ốm đau (áp dụng cho cả trường hợp phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau). Giải đáp sau đây của BHXH Việt Nam sẽ giúp NLĐ hiểu hơn về chế độ này.
Người lao động cần nắm rõ quy định về hưởng chế độ ốm đau để đảm bảo quyền lợi cho mình Người lao động cần nắm rõ quy định về hưởng chế độ ốm đau để đảm bảo quyền lợi cho mình

Điều kiện hưởng chế độ ốm đau

Bạn đọc có địa chỉ email nguyen…hau@gmail.com cho biết, DN bạn công tác đang đóng trên địa bàn TP Cẩm Phả, Quảng Ninh. Hiện tại có một số trường hợp NLĐ đi KCB tự nguyện không dùng thẻ BHYT và những trường hợp này khi thanh toán chế độ ốm đau đều được BHXH TP Cẩm Phả trả lời không giải quyết do không dùng thẻ BHYT đi KCB. NLĐ thắc mắc họ không dùng thẻ BHYT đi KCB nhưng thực tế họ có đi KCB, có giấy ra viện, có bảng công, bảng lương của DN chứng minh việc đi KCB là có thật thì tại sao lại không được thanh toán?

Trong khi đó, việc đóng vào quỹ ốm đau thai sản là để bù đắp một phần thu nhập của NLĐ khi họ phải nghỉ ốm, nghỉ thai sản và quỹ này độc lập với quỹ BHYT thì tại sao lại có ràng buộc dùng thẻ BHYT đi KCB mới được thanh toán. “Văn bản nào quy định việc này? Mong BHXH Việt Nam giải đáp thắc mắc trên của NLĐ” - bạn đọc hỏi.

Về vấn đề bạn đọc hỏi, Bảo hiểm xã hội Việt Nam trả lời: Điều 100 Luật BHXH và Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế quy định chi tiết một số điều của Luật BHXH, Luật An toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế quy định hồ sơ hưởng chế độ ốm đau gồm: Đối với trường hợp điều trị nội trú là giấy ra viện; Đối với trường hợp điều trị ngoại trú là giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH hoặc giấy ra viện có chỉ định của cơ sở KCB về số ngày cần phải nghỉ việc điều trị ngoại trú.

Khoản 2 Điều 3 Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH ngày 29/12/2015 của Bộ LĐTB&XH quy định chi tiết một số điều của Luật BHXH về BHXH bắt buộc quy định không giải quyết chế độ ốm đau đối với các trường hợp sau: NLĐ bị ốm đau, tai nạn mà không phải là TNLĐ trong thời gian đang nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương theo quy định của pháp luật lao động; nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về BHXH. Khoản 4 Điều 100 Luật BHXH giao Bộ trưởng Bộ Y tế quy định mẫu, trình tự, thẩm quyền cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH, giấy ra viện…

Theo đó Giấy ra viện, Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH theo mẫu Phụ lục 3, Phụ lục 7 ban hành kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế quy định phải có thông tin bắt buộc về mã số BHXH/thẻ BHYT. Trường hợp trên Giấy ra viện hoặc Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH do cơ sở KCB cấp đã có đầy đủ thông tin nêu trên mà BHXH TP Cẩm Phả từ chối giải quyết hưởng chế độ là không đúng quy định.

Thủ tục hưởng chế độ ốm đau

Một tình huống khác được bạn đọc có địa chỉ email trlehoa2...@gmail.com đưa ra như sau: Công ty bạn có 1 người lao động nghỉ do tai nạn giao thông phải phẫu thuật nắn trật khớp, thời gian nằm viện từ 11/08/2019 đến 21/08/2019. Trong thời gian nằm viện có cung cấp thẻ BHYT nhưng vẫn phải thanh toán thêm 3,2 triệu đồng. Khi ra viện, chỉ có giấy ra viện và có biên lai thu viện phí, trong giấy ra viện ghi mã bệnh là S62.4 và có yêu cầu nghỉ dưỡng sức từ 22/08/2019 đến 31/08/2019. 

“Trường hợp này NLĐ là nghỉ dài ngày hay ngắn ngày? Công ty tôi cần làm những thủ tục gì để NLĐ được hưởng trợ cấp? NLĐ có thể nhận lại khoản tiền thanh toán thêm không? (NLĐ tham gia BHXH dưới 15 năm)” – bạn đọc hỏi.

Về xác định mức hưởng, BHXH Việt Nam cho biết, Khoản 1 Điều 25 Luật BHXH quy định: NLĐ bị ốm đau, tai nạn mà không phải là TNLĐ phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở KCB có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế được giải quyết hưởng chế độ ốm đau. Trường hợp NLĐ nghỉ việc ốm đau do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày theo quy định của Bộ Y tế (Thông tư số 46/2016/TT-BYT ngày 30/12/2016 của Bộ Y tế) thì được hưởng chế độ ốm đau dài ngày.

Căn cứ quy định nêu trên, mã bệnh S62.4 không nằm trong Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày ban hành kèm theo Thông tư số 46/2016/TT-BYT ngày 30/12/2016 của Bộ Y tế nên NLĐ thuộc công ty bạn được hưởng chế độ ốm đau thông thường.

Liên quan đến Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau, Điều 100 Luật BHXH và Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế quy định chi tiết một số điều của Luật BHXH, Luật An toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế quy định hồ sơ hưởng chế độ ốm đau gồm: Đối với trường hợp điều trị nội trú là giấy ra viện; Đối với trường hợp điều trị ngoại trú là giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH hoặc giấy ra viện có chỉ định của cơ sở khám chữa bệnh về số ngày cần phải nghỉ việc điều trị ngoại trú.

Khoản 2 Điều 102 Luật BHXH quy định trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ từ NLĐ, người sử dụng lao động có trách nhiệm lập hồ sơ theo quy định cho cơ quan BHXH.

Để được thanh toán khoản chi phí KCB phải thanh toán thêm, cơ quan BHXH phải thực hiện giám định và thông báo các chi phí được thanh toán (nếu có).

Bùi Anh
Cùng chuyên mục
Ảnh minh họa (nguồn: https://giaoduc.net.vn)

Xem xét giải thể các cơ quan, tổ chức hoạt động không hiệu quả

(PLVN) - Đây là một trong những nội dung chỉ đạo đáng chú ý của Thủ tướng Chính phủ tại văn bản số 1156/TTg-TCCV ngày 13/9/2021, về xây dựng dự thảo Nghị định quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của bộ, cơ quan ngang bộ, cơ quan thuộc Chính phủ.

Đọc thêm

Đáng giận hay đáng thương?

15 người (một trẻ em) là công dân của 3 tỉnh Quảng Trị, Hà Tĩnh và Nghệ An đã lên thùng xe đông lạnh để trốn về quê.
(PLVN) -  Câu chuyện 15 người từ TP HCM, Bình Dương… là những vùng tâm dịch, trốn trong thùng chiếc xe tải đông lạnh “thông chốt” về quê miền Trung, nhận được nhiều ý kiến bình luận trái chiều những ngày qua. Và mỗi địa phương cũng có những động thái, phản ứng khác nhau.

Luật Quản lý, sử dụng vũ khí, vật liệu nổ và công cụ hỗ trợ: Cần làm rõ khái niệm “vũ khí quân dụng”

Ảnh minh họa
(PLVN) -  Xung quanh khái niệm “vũ khí quân dụng”, phá hủy kết cấu vật chất tương tự” trong Luật số 50/2019/QH14 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Quản lý, sử dụng vũ khí, vật liệu nổ và công cụ hỗ trợ, ý kiến chuyên gia cho rằng cần làm rõ, cụ thể hơn nữa để tránh kẽ hở pháp luật.

Máy tính cho em

Thủ tướng Phạm Minh Chính phát động chương trình “Sóng và máy tính cho em”.
(PLVN) - Sự kiện Thủ tướng Phạm Minh Chính phát động chương trình “Sóng và máy tính cho em” tối 12/9 đã lay động lòng nhiều người.

5 nhiệm vụ ngăn dịch lây lan trong cơ sở giáo dục

Ảnh minh họa
(PLVN) -  Bộ Giáo dục và Đào tạo (GD&ĐT) vừa ban hành kế hoạch công tác đảm bảo an toàn phòng, chống dịch COVID-19 của ngành Giáo dục năm học 2021-2022 nhằm chủ động phòng ngừa và ngăn chặn lây lan của dịch COVID-19 trong các cơ sở giáo dục.

Xuống với dân

Thủ tướng thăm hỏi và động viên người dân đang thực hiện cách ly phòng chống dịch tại Đồng Nai. Ảnh: VGP/Nhật Bắc
(PLVN) -Những hình ảnh Chủ tịch nước Nguyễn Xuân Phúc, Thủ tướng Phạm Minh Chính, hay Phó Thủ tướng Vũ Đức Đam xuống cơ sở thăm hỏi nhân dân, kiểm tra việc phòng chống dịch, xem lãnh đạo địa phương phục vụ dân ra sao khi đang thực hiện giãn cách; kiểm tra sự sẵn sàng của hệ thống chính trị ở cơ sở trong việc phục vụ nhân dân trong phòng chống COVID-19... thực sự đã lan tỏa ra nhiều nơi và đem lại những tín hiệu tích cực.

Đừng tiếp tay tội phạm địa ốc

Tháng 8/2021 thắt chặt giãn cách xã hội, nín thở tránh Covid, không được ra khỏi nhà, có ai giao dịch nhà đất?
(PLVN) - Sài Gòn đã trải qua hơn 100 ngày giãn cách xã hội trong cuộc chiến chống COVID-19. Con virus tí hon này cũng tình cờ cho người ta thấy những góc khuất trong lĩnh vực địa ốc ở đô thị đông dân và mật độ người chật chội nhất Việt Nam này.

Đào tạo trình độ thạc sĩ: Học trực tuyến không quá 30% chương trình đào tạo

Đào tạo trình độ thạc sĩ: Học trực tuyến không quá 30% chương trình đào tạo
(PLVN) - Bộ Giáo dục và Đào tạo vừa ban hành Thông tư số 23/2021/TT-BGDĐT về quy chế tuyển sinh và đào tạo trình độ thạc sĩ, trong đó quy định, cơ sở đào tạo được tổ chức các lớp học trực tuyến với khối lượng học tập không vượt quá 30% tổng khối lượng của chương trình đào tạo, bảo đảm chất lượng không thấp hơn so với các lớp học trực tiếp.

Cúng vong hay “chiêu bẩn” cạnh tranh?

Nhóm người lạ mặt bày tiền vàng, lễ cúng ngay sát chân cột điện, cản trở việc thi công (ảnh chụp lúc khoảng 5h30 phút sáng ngày 29/8)
(PLVN) - Đúng điểm chuẩn bị thi công, một nhóm người lạ mặt xuất hiện. Họ bày tiền vàng, lễ cúng ngay sát chân cột điện, khiến việc thay mới trạm biến áp không thể thực hiện.

Nguyên tắc chăm sóc người bệnh trong bệnh viện

Ảnh minh họa. Nguồn: TTXVN
(PLVN) - Công bằng, toàn diện, liên tục và bảo đảm hài lòng, chất lượng là một trong các nguyên tắc trong hoạt động chăm sóc người bệnh trong bệnh viện được nêu trong dự thảo Thông tư của Bộ Y tế quy định về hoạt động chăm sóc người bệnh trong bệnh viện.

'Thời gian vàng'

Hinh minh họa.
(PLVN) - Các địa phương thực hiện giãn cách xã hội đang phấn đấu hoàn thành mục tiêu xét nghiệm toàn dân trước ngày 15/9/2021 để loại trừ nguồn lây ra khỏi cộng đồng.