Phòng, chống trục lợi quỹ BHXH theo chế độ ốm đau: Cần sự phối hợp chặt chẽ giữa cơ quan chức năng, doanh nghiệp và cơ sở y tế

Quy định của pháp luật và thực trạng vi phạm

Pháp luật hiện hành thừa nhận chế độ ốm đau là quyền lợi của NLĐ. Theo đó, để được hưởng chế độ ốm đau, NLĐ cần đáp ứng điều kiện về đối tượng áp dụng và điều kiện hưởng.

Đối tượng chủ yếu được hưởng chế độ ốm đau là NLĐ là công dân Việt Nam thuộc đối tượng tham gia BHXH bắt buộc theo Điều 24 Luật BHXH 2014, bao gồm: Người làm việc theo hợp đồng lao động (HĐLĐ) không xác định thời hạn, HĐLĐ xác định thời hạn, HĐLĐ theo mùa vụ; Người làm việc theo HĐLĐ có thời hạn từ đủ 01 tháng đến dưới 03 tháng; Cán bộ, công chức, viên chức...

Khoản 1 Điều 25 Luật BHXH 2014 quy định điều kiện hưởng chế độ ốm đau là: “Bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế. Trường hợp ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo danh mục do Chính phủ quy định thì không được hưởng chế độ ốm đau”. “Xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh” theo khoản 1 Điều 100 Luật BHXH 2014 bao gồm bản chính hoặc bản sao 1 trong 2 tài liệu: (i) Giấy ra viện (đối với điều trị nội trú); hoặc (ii) Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH (đối với điều trị ngoại trú) (theo mẫu của Bộ Y tế).

Trao đổi với Báo Pháp luật Việt Nam, Luật sư Nguyễn Đặng Minh - Giám đốc Công ty Luật TNHH Blue Pisces, thuộc Đoàn Luật sư TP HCM cho biết, mặc dù đây là những quy định nhằm bảo đảm quyền lợi hợp pháp của NLĐ nhưng trên thực tế cũng là “kẽ hở” để NLĐ lợi dụng nhằm trốn tránh nghĩa vụ với người sử dụng lao động (NSDLĐ) như trốn tránh bị xử lý kỷ luật lao động, bị đơn phương chấm dứt HĐLĐ hoặc để được hưởng tiền lương, thưởng...

Theo quy định tại BLLĐ 2019, NSDLĐ không được đơn phương chấm dứt HĐLĐ, xử lý kỷ luật lao động đối với NLĐ đang trong thời gian nghỉ ốm đau. Nếu NLĐ có các hành vi vi phạm HĐLĐ, kỷ luật lao động thuộc trường hợp NSDLĐ được quyền đơn phương chấm dứt HĐLĐ hoặc có hành vi vi phạm thuộc trường hợp NLĐ bị xử lý kỷ luật đến mức sa thải, có khả năng NLĐ cố tình trốn tránh bằng cách xin nghỉ ốm đau, nhập viện nhằm không phải đối diện với các chế tài thuộc quyền quyết định của NSDLĐ.

Để chứng minh việc nghỉ ốm đau, NLĐ phải cung cấp Giấy ra viện hoặc Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH, dẫn đến xuất hiện tình trạng mua bán Giấy chứng nhận tràn lan với mức giá từ vài trăm nghìn đồng và đa dạng nguyên nhân bệnh. Vừa qua, cơ quan chức năng đã tổ chức điều tra, xử lý và đề nghị truy tố một số cơ sở khám, chữa bệnh (KCB), NLĐ và các đối tượng tại tỉnh Đồng Nai, TP Hồ Chí Minh,... về hành vi làm giả, sử dụng tài liệu giả, hành vi mua bán Giấy chứng nhận, giấy ra viện để trục lợi Quỹ BHXH, BHYT.

Có NLĐ còn không điều trị bệnh vào các ngày được xếp lịch nghỉ phép hàng năm nhưng tiếp tục nghỉ ốm đau khi có ca làm việc; đã được cấp Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH trong 1 ngày nhưng không cung cấp chung 1 đợt mà chia làm nhiều đợt... - LS Minh cho biết thêm.

Chia sẻ từ doanh nghiệp

Trưởng phòng Nhân sự của một đơn vị thành viên thuộc Tổng Công ty Du lịch Sài Gòn - Trách nhiệm hữu hạn Một thành viên cho biết, trước đây, phía DN luôn cố gắng giải quyết nhanh nhất cho NLĐ trong trường hợp nghỉ ốm đau được hưởng chế độ BHXH trên nền tảng mối quan hệ tốt đẹp giữa NLĐ và NSDLĐ. Tuy nhiên, gần đây, tại đơn vị xuất hiện một số trường hợp có dấu hiệu bất thường và đang dần bị “lan truyền”. DN hết sức quan ngại về hệ lụy nghiêm trọng mà hành vi của một bộ phận NLĐ gây ra, như: Việc trục lợi BHXH không chỉ gây thiệt hại về tài chính cho Quỹ BHXH mà còn ảnh hưởng đến uy tín và lòng tin của DN đối với hệ thống bảo hiểm.

Mặt khác, DN cho rằng, trong bối cảnh DN phải liên tục “đề phòng” các trường hợp NLĐ có dụng ý xấu và xây dựng quy trình xác minh nghiêm ngặt tài liệu được cung cấp, những NLĐ có nhu cầu nghỉ ốm đau chính đáng, trung thực sẽ ít nhiều bị ảnh hưởng.

Do đó, các cơ quan chức năng tăng cường kiểm soát chặt chẽ hơn các hoạt động liên quan đến BHXH, đặc biệt là trong xác minh, phê duyệt các hồ sơ yêu cầu hưởng bảo hiểm, ứng dụng công nghệ thông tin trong việc quản lý. Ngoài ra, cần có biện pháp xử phạt mạnh mẽ hơn đối với các cá nhân, tổ chức vi phạm; bảo đảm sự công bằng và bền vững của cơ chế BHXH...

Hậu quả và giải pháp khắc phục

Việc NLĐ sử dụng Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH giả như trên đã gây nhiều hệ quả tiêu cực như: Ảnh hưởng xấu đến trật tự kỷ cương, kỷ luật lao động của DN; NLĐ đáng lẽ rơi vào trường hợp bị cách chức/sa thải/bị đơn phương chấm dứt HĐLĐ sẽ không được hưởng các khoản lương, thưởng, phụ cấp theo chức danh công việc cũ nhưng do nghỉ ốm đau, cơ quan BHXH vẫn phải chi trả chế độ BHXH cho NLĐ theo mức lương khi chưa bị thay đổi; DN vẫn phải chi trả các khoản thưởng, phụ cấp theo HĐLĐ và một số khoản tài chính khác theo thỏa thuận cho NLĐ; xuất hiện tham nhũng, nhận hối lộ giữa NLĐ với bác sĩ, cơ sở KCB...

Để giải quyết vấn đề trên, LS Minh cho rằng cần áp dụng nhiều giải pháp mang tính toàn diện. Theo đó, DN có thể chủ động thực hiện một số phương án như: Tăng cường kiểm tra các tài liệu xác nhận của cơ sở KCB do NLĐ cung cấp; xác minh tình trạng ốm đau của NLĐ bằng việc liên hệ với cơ sở KCB. Cơ quan nhà nước cần đẩy mạnh đào tạo và hướng dẫn cơ sở KCB về quy định pháp luật liên quan đến việc cấp giấy ra viện/giấy chứng nhận, thường xuyên thanh tra các cơ sở KCB theo đúng pháp luật.

Theo chia sẻ của LS Minh, thực tế còn tồn tại bất cập liên quan đến thời gian ban hành giấy xác nhận của cơ sở y tế. Cụ thể, Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH sẽ được cấp ngay khi NLĐ khám bệnh, trong khi đó, thời điểm NLĐ được cấp Giấy ra viện là sau khi NLĐ thôi điều trị tại cơ sở KCB và xuất viện. Sự khập khiễng này sẽ dẫn đến việc NSDLĐ khó nắm bắt được chính xác tình hình thực tế nghỉ ốm đau của NLĐ trong trường hợp điều trị nội trú. Mặt khác, không có quy định cụ thể về thời hạn cấp các tài liệu trên nên nhiều trường hợp NLĐ, cả cố tình lẫn vô ý, đặc biệt là các trường hợp nghỉ ốm đau dài ngày, không cung cấp các tài liệu trên kịp thời cho NSDLĐ để thực hiện quyền quản lý, giám sát, điều hành công việc, gây lúng túng cho DN.

Do đó, cần bổ sung quy định về trình tự và thời hạn để cơ sở KCB cấp các loại giấy tờ này, rút ngắn thời hạn NLĐ phải cung cấp tài liệu theo hướng thời hạn tối đa để nộp các tài liệu này là “kể từ ngày phát hành” tài liệu thay vì “kể từ ngày trở lại làm việc” như hiện nay. Ngoài ra, cần có thủ tục cấp giấy tờ chứng nhận NLĐ đã nhập viện để điều trị nội trú tại cơ sở y tế để NSDLĐ xác minh và bố trí nhân lực tại nơi làm việc.

Nhìn chung, cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa cơ quan chức năng, DN và cơ sở KCB, đồng thời có thể cần phải điều chỉnh pháp luật để đáp ứng thực tiễn và phòng chống các hành vi vi phạm. Các biện pháp mạnh mẽ, kịp thời của NSDLĐ và cơ quan nhà nước sẽ hạn chế thất thoát nguồn ngân sách nhà nước, bảo đảm các quy định về chế độ ốm đau được áp dụng theo đúng tinh thần nhân văn và nguyên tắc chung của BHXH... - LS Nguyễn Đặng Minh khẳng định.

Xử lý hành vi NLĐ cố ý cấu kết với cơ sở KCB để tạo lập hồ sơ giả hưởng chế độ ốm đau:

Theo LS Nguyễn Đặng Minh, nếu NLĐ tạo lập hồ sơ giả để được hưởng chế độ ốm đau thì có thể bị áp dụng các chế tài theo quy định pháp luật. Cụ thể:

Xử phạt VPHC: Theo điểm a khoản 1 Điều 40 Nghị định 12/2022/NĐ-CP ngày 17/01/2022 thì trường hợp NLĐ có hành vi vi phạm quy định về lập hồ sơ để hưởng chế độ BHXH như kê khai không đúng sự thật hoặc sửa chữa, tẩy xóa làm sai sự thật những nội dung có liên quan đến việc hưởng BHXH nhưng chưa đến mức truy cứu trách nhiệm hình sự thì NLĐ có thể sẽ bị phạt tiền từ 1.000.000 đồng đến 2.000.000 đồng, cùng với biện pháp khắc phục hậu quả là buộc nộp lại cho cơ quan BHXH số tiền BHXH đã nhận do thực hiện hành vi vi phạm.

Truy cứu trách nhiệm hình sự: Theo quy định tại khoản 1 Điều 2 Nghị quyết số 05/2019/NQ-HĐTP ngày 15/08/2019 của Hội đồng Thẩm phán TAND tối cao thì “Lập hồ sơ giả” là hành vi lập hồ sơ BHXH, trong đó có giấy tờ, tài liệu giả để thanh toán chế độ ốm đau theo quy định của pháp luật.

Luật sư Nguyễn Đặng Minh.

Trường hợp NLĐ và cơ sở KCB cấu kết để lập hồ sơ giả nhằm chiếm đoạt tiền BHXH thì có thể sẽ là đồng phạm đối với hành vi phạm tội Gian lận BHXH được quy định tại Điều 214 BLHS 2015.

Ngoài ra, như đã nêu ở trên, trong một số trường hợp NLĐ có thể tìm mọi cách để có được Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH có thể dẫn đến các hành vi vi phạm pháp luật, cụ thể là tội Nhận hối lộ (Điều 354 BLHS 2015) của bác sĩ hoặc người có thẩm quyền tại các cơ sở y tế và tội Đưa hối lộ (Điều 364 BLHS 2015) của NLĐ.

Nếu có xuất hiện hành vi sử dụng con dấu, tài liệu giả trong quá trình chiếm đoạt tiền BHXH bất hợp pháp, thì người vi phạm còn có thể bị truy tố với tội Làm giả con dấu, tài liệu của cơ quan, tổ chức; tội Sử dụng con dấu hoặc tài liệu giả của cơ quan, tổ chức quy định tại Điều 341 BLHS 2015.