Cơ sở KCB “vận dụng khe hở”
Lạm dụng cơ bản thể hiện ở chỗ cơ sở KCB khuyến khích người bệnh thông tuyến từ nơi khác đến mà không phải nơi đăng ký KCB ban đầu. Theo cơ chế thanh toán của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, nếu nhận bệnh nhân từ nơi khác chuyển đến không phải đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở của mình, chi phí được thanh toán rộng rãi hơn, trong khi việc kiểm soát là hậu kiểm. Để phân định việc có hay không việc lạm dụng quỹ và lạm dụng thế nào cần phải có thời gian và có sự trao đổi kỹ lưỡng mới kết luận được. Vì vậy, các cơ sở KCB đã vận dụng những khe hở đó để tăng tần suất, lưu lượng, số lượng người KCB BHYT từ các nơi khác chuyển đến.
Ngoài ra, cùng với việc áp dụng Thông tư 37 (KCB của người có thẻ BHYT, cùng với việc thông tuyến KCB, áp dụng giá dịch vụ y tế điều chỉnh theo hướng gia tăng), các hành vi trục lợi BHYT “có biểu hiện mới và tinh vi hơn” từ cả phía người bệnh và cơ sở KCB. “Cơ quan bảo hiểm đi giám định nhận thấy chẩn đoán người bệnh khi vào viện không có dấu hiệu lâm sàng, dấu hiệu chỉ điểm nhưng lại được chỉ định thực hiện những kỹ thuật không tương thích.
Một số cơ sở KCB để hợp pháp hóa các chỉ định đó đã tăng thêm các chẩn đoán vào trong hồ sơ ban đầu” – ông Sơn chỉ rõ. Cùng với đó, một số cơ sở KCB tuyến huyện lợi dụng quy định tiền ngày giường tăng lên đã được tính đủ (Thông tư 37) tăng ngày giường điều trị bình quân từ 5,6 ngày lên 6,3 – 6,4 ngày điều trị bình quân cho một bệnh nhân.
Người bệnh “tranh thủ” thông tuyế
Do thông tuyến nên một số cơ sở KCB ở tuyến quận, huyện, các thành phố lớn có số lượng KCB gia tăng đột biến, có nơi tăng đến 44%. Số khám bệnh ở các trạm y tế xã nhìn chung giảm xuống, nhưng cũng có một số nơi gia tăng đột biến, đây là khía cạnh lạm dụng từ phía người có thẻ BHYT. “Thực tế có khá nhiều người dân khi đi KCB ở nhiều nơi trong cùng một thời điểm, cùng một ngày” – ông Sơn cho hay.
Theo lý giải của ông Phạm Lương Sơn, cơ chế thông tuyến huyện là nhằm để cải cách thủ tục hành chính, đảm bảo thuận lợi cho người dân đi khám bệnh nhưng bản thân một số người bệnh lại lạm dụng cơ chế này để đi khám bệnh nhiều lần hơn, để lấy thuốc, thụ hưởng dịch vụ kỹ thuật chưa thực sự cần thiết. Việc thông bệnh viện tuyến huyện trong cả nước dẫn đến việc viết giấy giới thiệu chuyển từ bệnh viện huyện lên tuyến cao hơn cũng dễ dàng hơn.
Số liệu của BHXH Việt Nam cho thấy, so với cùng kỳ năm trước, số người tham gia BHYT 4 tháng năm 2016 tăng 1,2% nhưng số lượt KCB tăng 5% (hơn 2 triệu lượt) so với cùng kỳ năm trước. Không hoàn toàn vui mừng trước sự gia tăng này, Phó Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam Nguyễn Minh Thảo còn nghi ngại, “chắc chắn có một số là bất bình thường”, nghiêng về cảnh báo tình trạng lạm dụng quỹ BHYT.
Tuy nhiên, theo lộ trình, năm 2021 sẽ thông tuyến tỉnh KCB trong toàn quốc từ cơ sở thực hiện thông tuyến huyện KCB trong một tỉnh năm 2016 nên “không vì bị lạm dụng, trục lợi mà khép lại chủ trương thông tuyến KCB BHYT” - Phó Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam khẳng định. Và để bảo vệ người bệnh trong tình trạng lạm dụng quỹ BHYT như vậy, ông Phạm Lương Sơn cho hay cơ quan BHXH sẽ có những giải pháp để bảo vệ người bệnh ngoài việc kiểm soát chi phí cho chi đúng, chi đủ. Đặc biệt là việc đưa vào sử dụng hệ thống thông tin giám định BHYT vào tháng 6 tới “sẽ kiểm soát được lịch sử KCB của người bệnh. Từ đó sẽ kiểm soát được tình trạng lạm dụng quỹ BHYT và đảm bảo quyền lợi của người bệnh” - Trưởng ban Chính sách BHYT tin tưởng.
