Theo đó, từ ngày 01/12/2018, Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật BHYT sẽ chính thức có hiệu lực. Từ thời điểm này, sẽ có thêm nhiều đối tượng được bổ sung vào nhóm tham gia BHYT do Nhà nước đóng. Cụ thể:
- Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng: Dân công hỏa tuyến tham gia kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế; Thanh niên xung phong cơ sở miền Nam tham gia kháng chiến giai đoạn 1965-1975; Nghệ nhân nhân dân, nghệ nhân ưu tú được Nhà nước phong tặng có mức thu nhập bình quân hàng tháng thấp hơn mức lương cơ sở.
- Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ đóng BHYT: Người thuộc hộ nghèo có thiếu hụt các dịch vụ xã hội cơ bản.
- Nhóm tham gia theo hình thức hộ gia đình: Chức sắc, chức việc, nhà tu hành; Người sinh sống trong cơ sở bảo trợ xã hội (một số đối tượng).
- Nhóm do người sử dụng lao động đóng BHYT: Thân nhân của công nhân, viên chức quốc phòng phục vụ trong quân đội, công an, cơ yếu.
Quy định này đảm bảo tính công bằng trong thực hiện chế độ chính sách ưu đãi xã hội, không bỏ sót đối tượng tham gia BHYT, góp phần tăng nhanh tỷ lệ bao phủ BHYT. Bên cạnh quy định này, Nghị định mới cũng quy định giảm trừ mức đóng đối với người tham gia theo hộ gia đình, tạo thuận lợi cho người tham gia BHYT theo hộ gia đình, góp phần mở rộng đối tượng BHYT: “Không bắt buộc toàn bộ thành viên hộ gia đình phải tham gia BHYT cùng một thời điểm; Thực hiện giảm trừ mức đóng khi thành viên thứ hai tham gia trong năm tài chính.
Cùng với các quy định trên, Nghị định 146/2018NĐ-CP cũng quy định rất cụ thể các quyền lợi của người tham gia BHYT trong một số trường hợp: Trường hợp người bệnh được cơ sở KCB tuyến trên chẩn đoán, chỉ định điều trị và chuyển về để quản lý, theo dõi, cấp phát thuốc tại cơ sở KCB tuyến xã được hưởng quyền lợi theo quy định; Quy định bổ sung quỹ BHYT thanh toán trong trường hợp cơ sở KCB gửi mẫu bệnh phẩm, chuyển bệnh nhân đến cơ sở khác để thực hiện dịch vụ xét nhiệm, chẩn đoán hình ảnh; Trường hợp người có thẻ BHYT đang điều trị nội trú nhưng thẻ BHYT hết hạn sử dụng thì được thanh toán chi phí KCB trong phạm vi được hưởng và mức hưởng cho đến khi ra viện nhưng tối đa không vượt quá 15 ngày kể từ ngày thẻ hết hạn sử dụng. Cơ quan BHXH có trách nhiệm thực hiện việc cấp hoặc gia hạn thẻ cho người bệnh trong thời gian đang điều trị tại cơ sở KCB.
Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở KCB khác thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB theo như đi trái tuyến, trừ các trường hợp: Cấp cứu, đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở KCB, tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở KCB; Điều chỉnh mức quyền lợi khi đi KCB tại cơ sở không ký hợp đồng KCB BHYT hoặc KCB không đúng thủ tục thì thanh toán theo tỷ lệ mức lương cơ sở áp dụng cho từng tuyến bệnh viện nơi người bệnh đến KCB, thay vì quy định số tiền cụ thể như hiện nay.
Để tăng cường hiệu quả của việc quản lý sử dụng quỹ BHYT, Nghị định mới quy định: Không giao quỹ cho cơ sở có người đăng ký KCB ban đầu dựa trên số thu BHYT của những người có thẻ đăng ký tại đây như hiện nay, nhằm đảm bảo tính sẻ chia của quỹ BHYT, cũng như để phù hơp với việc KCB thông tuyến, đồng thời không gây áp lực cho cơ sở KCB có thể làm ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh. Các trạm y tế xã cũng không bị rào cản về việc bị khống chế tỷ lệ quỹ được sử dụng tại trạm y tế là dưới 20% quỹ KCB BHYT như hiện nay, góp phần đảm bảo quyền lợi cho người và tăng cường y tế cơ sở.
Ngoài ra, để đảm bảo tính chính xác, minh bạch của các chi phí, thuận lợi hơn trong quản lý điều hành cung ứng dịch vụ, cũng như thanh toán BHYT, Nghị định mới quy định: Áp dụng cách tính tổng mức thanh toán chi phí KCB của các đơn vị dựa trên tổng chi phí KCB của năm trước tính cho chi phí về thuốc, vật tư y tế, máu, chế phẩm máu, dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh (có tính đến hệ số điều chỉnh về giá thuốc, giá vật tư y tế), cộng với các chi phí phát sinh trong năm do thay đổi về phạm vi chuyên môn kỹ thuật của đơn vị, thay đổi về đối tượng KCB, thay đổi về mô hình bệnh tật...
