Hiện nay, tình trạng vi phạm pháp luật về lĩnh vực BHYT chưa có chế tài xử lý nên dẫn đến tiêu cực tiền ở quỹ BHYT chạy vào túi một số cá nhân, ảnh hưởng không nhỏ đến quyền lợi BHYT của người dân.
Lạm dụng kỹ thuật cao
Có 2 cách trục lợi BHYT phổ biến là lợi dụng nghiệp vụ cung cấp các dịch vụ kỹ thuật cao và giá thuốc. Đặc thù của ngành y là dịch vụ được cung cấp không phải theo nhu cầu của người bệnh mà theo chỉ định của bác sĩ điều trị và quan điểm điều trị, do vậy ranh giới giữa dịch vụ y tế cần thiết và không cần thiết không rõ ràng. Khi người bệnh tới khám chữa bệnh, bác sĩ yêu cầu chụp chiếu thì phải làm theo . Trước khi kê toa, ngoài những xét nghiệm cần thiết, phần lớn người bệnh đều được chỉ định chụp chiếu một số bộ phận khác không liên quan với khuyến cáo “phát hiện bệnh sớm” nếu có. Dĩ nhiên phần lớn những dịch vụ chụp chiếu này đều được BHYT thanh toán. Trong một số trường hợp, không đủ tiêu chuẩn thanh toán thì người bệnh phải trả tiền.
Theo Nghị định 43, xã hội hóa các cơ sở y tế công lập, các bệnh viện được phép huy động các nguồn vốn để mua trang thiết bị phục vụ khám, chữa bệnh. Nhiều nơi huy động chính nguồn vốn của bác sĩ, cán bộ trong bệnh viện đóng góp, mua máy hiện đại. Bởi vậy, để nhanh chóng thu hồi vốn, người bệnh nào vào viện cũng được chỉ định chụp chiếu, làm đủ các xét nghiệm dù có thể bệnh chẳng liên quan.
 |
| Ngoài việc xét nghiệm cần thiết, việc khám, chụp chiếu một số bộ phận khác không liên quan phần lớn đều được BHYT thanh toán. |
“Đội” giá thuốc lên cao
Hình thức lạm dụng BHYT theo giá thuốc cũng đang diễn biến rất phổ biến. Vấn đề nhức nhối hiện nay là bác sĩ lạm dụng kê đơn thuốc ngoại, đắt tiền để hưởng tiền hoa hồng từ các hãng thuốc và hậu quả của những tiêu cực này khiến giá thuốc “đội” lên cao, người bệnh chịu thiệt thòi, quỹ BHYT đe dọa bội chi…
Thời gian gần đây, dư luận xôn xao về vụ án lớn ở Bệnh viện Chợ Rẫy với 12 bị can đã được cơ quan điều tra khởi tố và đang tiếp tục điều tra mở rộng. Theo tài liệu điều tra của Cục C37, từ tháng 1 đến tháng 4-2009, bác sĩ Lưu Tố Lan ở Bệnh viện Chợ Rẫy đã kê hơn 1.040 đơn thuốc cho người bệnh có BHYT, tổng số tiền kê đơn thuốc có giá tương ứng hơn 3, 536 tỷ đồng, trong đó, phần thanh toán của Nhà nước hơn 3,358 tỷ, còn lại hơn 142 triệu đồng do người bệnh đóng góp. Trong số 1.040 đơn thuốc trên có 916 đơn thuốc không đúng quy trình với tổng số tiền hơn 3,277 tỷ đồng.
Một chuyên gia về y tế cho rằng, việc sử dụng thuốc thiết yếu hiện nay còn nhiều bất cập, đặc biệt là tình trạng lạm dụng biệt dược trong điều trị. Ví dụ, để điều trị bệnh cảm cúm, bác sĩ có thể chỉ cần kê loại thuốc Paracetamol (thuốc gốc) với giá 60 đồng/viên nhưng lại kê sang biệt dược như Dolodone có giá 660 đồng/viên hay Paradone tới 1100 đồng/viên. Chính việc kê biệt dược đã đẩy tiền thuốc tăng 60-70% chi phí khám chữa bệnh trong khi chất lượng điều trị giữa thuốc gốc và biệt dược (100%) nhập khẩu là như nhau. Bên cạnh những ảnh hưởng bởi tình trạng tăng giá chung, không ít trường hợp cơ quan BHXH phải thanh toán chi phí thuốc cho các cơ sở khám chữa bệnh với mức giá cao hơn giá thị trường. Tính bình quân, chi phí tiền thuốc theo đầu người ở Việt Nam năm 2009 tăng 19,77 USD/người/năm, cao hơn 13,77 USD so với năm 2001. Giá thuốc cao bất thường đương nhiên ảnh hưởng đến khả năng tiếp cận thuốc của người dân cũng như sự cân đối của quỹ BHYT, bởi hiện nay tiền thuốc chiếm hơn 60% tổng chi phí khám, chữa bệnh BHYT. Theo tính toán, với các biện pháp quản lý tốt, chỉ cần chi phí thuốc giảm 10% thì mỗi năm quỹ BHYT giảm chi hàng nghìn tỷ đồng. Số tiền này đủ sức đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh cho khoảng 5-6 triệu lượt người, hoặc tương đương với cơ hội tham gia BHYT của 2,5 triệu lượt người nghèo.
 |
| BHYT phải thanh toán nhiều khoản khám, chiếu chụp bằng kỹ thuật cao, không liên quan cho người bệnh. |
Cần sớm có chế tài xử lý
Cần xác định trục lợi bảo hiểm là hành vi tham nhũng. Trước mắt phải xử lý nghiêm các hành vi đã bị phát hiện để giáo dục, răn đe. Về lâu dài, cần xây dựng chế tài hoàn chỉnh để lập lại trật tự trong lĩnh vực chi phí BHYT. Trước thực tế lạm dụng kỹ thuật cao trong chẩn đoán và điều trị, ngành y tế sớm xây dựng quy trình chuyên môn, phác đồ điều trị chuẩn trong chẩn đoán và điều trị, bảo đảm chỉ định sử dụng các xét nghiệm, dịch vụ kỹ thuật cho người bệnh BHYT được thực hiện theo đúng yêu cầu chuyên môn. Cơ quan chức năng nhanh chóng thay đổi cơ chế quản lý giá thuốc nói chung, trong đó đặt ra yêu cầu cần có một mô hình cung ứng, quản lý giá cũng như việc sử dụng thuốc BHYT hiệu quả.
Giám đốc Bảo hiểm xã hội thành phố Trương Văn Quý cho biết: hạn chế tình trạng này, cơ quan BHXH thực hiện thí điểm phương thức thanh toán theo định suất, nghĩa là thanh toán một mức chi phí khám, chữa bệnh bình quân tính trên mỗi thẻ BHYT (theo nhóm đối tượng), trừ 4 nhóm bệnh có chi phí rất lớn như chạy thận nhân tạo, ung thư, bệnh hemophilia, bệnh rối loạn chuyển hóa sẽ có quỹ chung để thanh toán. Phương thức thanh toán này sẽ giải quyết được 3 mục tiêu: sử dụng thuốc hợp lý và hiệu quả; giảm bớt thủ tục cho bệnh viện, BHXH và tạo ra sự tự chủ tài chính cho bệnh viện, giảm thiểu tình trạng “vỡ quỹ” BHYT hàng năm./.
Thanh Giang
Chụp x quang cho người bệnh tại phòng khám đa khoa Quán Toan
