Kiểm soát, tối ưu sử dụng quỹ BHYT

Tăng quyền lợi, nâng cao trách nhiệm

Theo đó, việc kiểm soát chi phí KCB BHYT nhằm tối ưu sử dụng quỹ BHYT, phòng tránh, hạn chế tối đa các chi phí bất hợp lý, lãng phí, để tập trung mọi nguồn lực cho khám, chữa bệnh (KCB), đặc biệt là các bệnh hiếm, bệnh mạn tính, bệnh hiểm nghèo và nhóm người có hoàn cảnh khó khăn.

Ngày 19/10/2023, Chính phủ đã ban hành Nghị định 75/2023/NĐ-CP sửa đổi (NĐ 75), bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT. NĐ 75 với nhiều điểm mới theo hướng tăng quyền lợi cho người tham gia BHYT, nhưng cũng đặt ra trọng trách, yêu cầu cao từ phía các cơ quan liên quan, đặc biệt là ngành BHXH Việt Nam trong việc quản lý, sử dụng hiệu quả quỹ BHYT theo quy định.

Trên cơ sở dự toán được Thủ tướng Chính phủ giao, BHXH Việt Nam giao dự toán chi KCB BHYT cho BHXH các tỉnh, thành phố, BHXH Bộ Quốc phòng, BHXH Công an nhân dân (trong phạm vi 90% số dự toán thu BHYT toàn quốc). Sau đó, cơ quan BHXH thực hiện thông báo số dự kiến chi KCB BHYT tới cơ sở KCB; các cơ sở KCB lập kế hoạch sử dụng kinh phí KCB BHYT trong năm theo số được thông báo.

Việc giao số dự kiến chi này không áp dụng làm căn cứ tạm ứng, thanh quyết toán của cơ sở KCB trong trường hợp vượt số dự kiến chi. Theo quy định mới, các chi phí KCB BHYT trong phạm vi quyền lợi được hưởng và mức hưởng của người tham gia BHYT đã được cơ quan BHXH giám định sẽ thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT. Cơ chế thanh toán theo thực tế các dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế… sử dụng cho người bệnh và mức giá theo quy định hiện hành. Các quy định này tạo điều kiện cho cơ sở KCB nâng cao chất lượng hiệu quả hoạt động và bảo đảm quyền lợi của người bệnh BHYT, quản lý, sử dụng quỹ BHYT an toàn, đúng quy định.

NĐ 75 tăng cường trách nhiệm của Bộ Y tế trong chỉ đạo các cơ sở KCB tuân thủ các quy định của pháp luật về KCB và BHYT, trong mua sắm, đấu thầu thuốc, hóa chất, vật tư y tế. Đồng thời NĐ 75 cũng quy định trách nhiệm của Bộ Y tế trong việc thường xuyên cập nhật, sửa đổi danh mục, điều kiện, phạm vi, tỷ lệ thanh toán đối với các thuốc, vật tư, dịch vụ kỹ thuật, hàng hóa thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT, trong việc quy định và hướng dẫn liên thông dữ liệu về kết quả xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh thăm dò chức năng, thông tin KCB nhằm sử dụng tiết kiệm, hiệu quả quỹ BHYT.

Theo đó, BHXH Việt Nam có trách nhiệm hoàn thiện hệ thống công nghệ thông tin đáp ứng việc tiếp nhận, giám định và phản hồi kịp thời cho cơ sở KCB về dữ liệu KCB BHYT; bảo đảm chính xác, an toàn, bảo mật thông tin và quyền lợi của các bên liên quan; chủ động rà soát, phát hiện và gửi thông tin cảnh báo kịp thời cho cơ sở KCB BHYT về các chi phí KCB BHYT tăng cao so với mức chi phí bình quân của cơ sở KCB cùng hạng, cùng tuyến, cùng chuyên khoa.

Đối với cơ sở KCB BHYT: Bổ sung quyền: “Được cung cấp thông tin kịp thời khi hệ thống thông tin giám định BHYT phát hiện có gia tăng chi phí KCB BHYT cao so với mức chi phí bình quân của cơ sở KCB cùng hạng, cùng tuyến, cùng chuyên khoa để kịp thời rà soát, kiểm tra xác minh, thực hiện giải pháp điều chỉnh phù hợp”.

Tăng cường trách nhiệm của cơ sở KCB trong việc tuân thủ các quy định về mua sắm, đầu thầu, để đảm bảo cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế có chất lượng, hiệu quả và tiết kiệm. NĐ 75 cũng quy định các cơ sở KCB phải rà soát, ban hành kịp thời các quy trình, hướng dẫn chuyên môn, các biện pháp phòng chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT theo thẩm quyền; thường xuyên tổ chức kiểm tra, rà soát xác minh các chi phí KCB BHYT tăng cao tại cơ sở theo kiến nghị, cảnh báo của cơ quan BHXH và điều chỉnh phù hợp.

Lãnh đạo BHXH Việt Nam tăng cường chỉ đạo, giao ban triển khai thực hiện chính sách BHYT và kiểm soát chi phí KCB BHYT.

Mục tiêu kiểm soát, tối ưu sử dụng quỹ BHYT

NĐ 75 quy định rất rõ quyền và trách nhiệm của các bên liên quan trong thực hiện chính sách BHYT, trong đó nhấn mạnh đến mục tiêu kiểm soát, tối ưu sử dụng quỹ BHYT.

Thực hiện đúng các quy định của Luật BHYT và NĐ 75, thời gian qua, BHXH Việt Nam đã tăng cường chỉ đạo, triển khai thực hiện chính sách BHYT và kiểm soát chi phí KCB BHYT. Trong đó, BHXH Việt Nam đã tổ chức Hội nghị hàng tuần (do Tổng Giám đốc hoặc Phó Tổng Giám đốc phụ trách lĩnh vực chủ trì) tới BHXH cấp tỉnh và BHXH cấp huyện trên toàn quốc, qua đó đã nâng cao trách nhiệm của Giám đốc BHXH tỉnh và công chức, viên chức, người lao động làm công tác giám định BHYT trong việc kiểm soát chi phí KCB BHYT, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT.

Đồng thời, BHXH Việt Nam xác định, việc kiểm soát chi phí KCB BHYT nhằm tối ưu sử dụng quỹ BHYT, phòng tránh, hạn chế tối đa các chi phí bất hợp lý, lãng phí, để tập trung mọi nguồn lực cho KCB, đặc biệt là các bệnh hiếm, bệnh mạn tính, bệnh hiểm nghèo và nhóm người có hoàn cảnh khó khăn.

Đây là nội dung được lãnh đạo BHXH Việt Nam thống nhất, quán triệt thường xuyên. Bên cạnh đó, BHXH các địa phương cũng thường xuyên làm việc, giao ban, trao đổi để truyền tải đến đội ngũ lãnh đạo, các y, bác sĩ tại các cơ sở KCB. Qua đó, tất cả cùng chung tay vì mục tiêu chung là đảm bảo quyền lợi người tham gia BHYT và tối ưu sử dụng quỹ BHYT hiệu quả, đúng quy định.

Theo báo cáo nhanh của các BHXH tỉnh trong tháng 5/2024 cho thấy, hầu hết các tỉnh đã triển khai công tác cảnh báo và kiểm soát chi phí theo chỉ đạo của BHXH Việt Nam. Số chi KCB BHYT thanh toán tháng 6/2024, toàn quốc giảm gần 8% so với tháng 5, trong bối cảnh 6 tháng đầu năm 2024, toàn quốc có hơn 88 triệu lượt người đi KCB BHYT tăng 6,3% so với cùng kỳ năm trước, tỷ lệ người bệnh nội trú là 9,98% tăng 0,08% so với cùng kỳ năm trước. Điều đó cho thấy nhiều chi phí bất hợp lý, lãng phí đã được phát hiện, ngăn chặn, từ đó có nguồn lực cho KCB, đặc biệt là các bệnh hiếm, bệnh mạn tính, bệnh hiểm nghèo và nhóm người có hoàn cảnh khó khăn.