Giám định viên bảo hiểm y tế - Những người “thầy thuốc” thầm lặng

(PLVN) - Giám định bảo hiểm y tế (BHYT) được xác định là một trong những công tác quan trọng, tác động trực tiếp đến hoạt động khám chữa bệnh (KCB) BHYT nhằm đảm bảo việc quản lý và sử dụng quỹ BHYT một cách minh bạch, hiệu quả…. Còn những người làm công tác giám định BHYT chính là những người “thầy thuốc” thầm lặng, phối hợp cùng các cơ sở y tế đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh.
Giám định viên BHYT hướng dẫn người bệnh về thủ tục và quyền lợi về khám, chữa bệnh BHYT. Giám định viên BHYT hướng dẫn người bệnh về thủ tục và quyền lợi về khám, chữa bệnh BHYT.

Theo số liệu thống kê của Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh Lạng Sơn,  số người có thẻ BHYT trên địa bàn tỉnh Lạng Sơn chiếm 92,2% dân số của tỉnh với hơn 722 nghìn người tham gia BHYT. Nếu tính cả hàng chục ngàn lao động cư trú trên địa bàn tỉnh đang làm việc tại các cơ quan, doanh nghiệp ngoài tỉnh thì tỷ lệ bảo phủ BHYT trên địa bàn tỉnh đạt khoảng 97% dân số. 

Tỷ lệ người tham gia BHYT cao thể hiện sự tin tưởng của Nhân dân với chính sách BHYT của Đảng và Nhà nước, nhưng đồng thời cũng là thách thức lớn đối với đội ngũ giám định viên BHYT tại cơ quan BHXH bởi số lượt khám chữa bệnh ngoại trú và lượt điều trị nội trú đều tăng theo các năm, năm sau cao hơn năm trước. 

Riêng trong năm 2020, do ảnh hưởng của dịch Covid-19 với chủ trương giãn cách xã hội nên số lượt KCB giảm khoảng 8,4% so với năm 2019. Đội ngũ giám định viên BHXH tỉnh Lạng Sơn đã thẩm định thanh toán chi phí cho gần 978 nghìn lượt người khám chữa bệnh BHYT với số tiền lên đến trên 536 tỷ đồng.

Được biết, hiện nay BHXH tỉnh Lạng Sơn đã ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với gần 30 đầu mối cơ sở khám chữa bệnh, ngoài các cơ sở đầu mối còn có các phòng khám đa khoa khu vực và trạm y tế tuyến xã được BHXH tỉnh ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT thông qua trung tâm y tế các huyện, thành phố. Với số lượng cơ sở khám chữa bệnh nhiều, phạm vi rộng, lên đến hơn 214 cơ sở và số chứng từ khám chữa bệnh phát sinh ngày càng lớn (trung bình trên một triệu chứng từ trong một năm), với độ phức tạp của hồ sơ ngày càng tăng do triển khai nhiều dịch vụ kỹ thuật mới.

Trong khi đó nhân lực làm công tác giám định BHYT hạn chế về số lượng, một số giám định viên đã nghỉ hưu nhưng chưa được bổ sung biên chế. Toàn tỉnh hiện nay chỉ có 25 người, trong đó 19 giám định viên thường trực tại các cơ sở y tế khám chữa bệnh trên địa bàn toàn tỉnh. 

Mang trên mình trọng trách nặng nề, những giám định viên BHYT vừa phải đảm bảo quyền lợi cho người bệnh có thẻ BHYT, vừa phải đảm bảo an toàn quỹ. Để thực hiện tốt khối lượng công việc lớn, đòi hỏi độ chính xác cao thì bên cạnh việc ứng dụng công nghệ thông tin, thực hiện giám định BHYT điện tử thì đội ngũ giám định viên luôn phải nỗ lực, trau dồi kiến thức mỗi ngày. 

Bà Nguyễn Thị Liễu - Phó Trưởng phòng Giám định BHYT, BHXH tỉnh Lạng Sơn cho biết: “Với hàng trăm biệt dược, hàng nghìn loại thuốc, dịch vụ y tế và số lượng bệnh nhân khám chữa bệnh BHYT tại các cơ sở y tế ngày một đông thì việc kiểm tra các chỉ định, sử dụng thuốc, dịch vụ cận lâm sàng, chỉ định điều trị nội trú... trọng trách của người giám định viên rất nặng nề, vì vậy, ngoài việc thực hiện nhiệm vụ chuyên môn thì mỗi giám định viên thường xuyên phải cập nhật những kiến thức mới về y khoa, nâng cao kiến thức mới công nghệ thông tin để thực hiện tốt nhiệm vụ”.

Ngoài ra, với việc ứng dụng công nghệ thông tin, chính sách thông tuyến, quyền lợi người tham gia được mở rộng... điều này tạo điều kiện thuận lợi rất nhiều cho người dân, tuy nhiên cũng kéo theo đó là chi phí khám chữa bệnh BHYT của tỉnh tăng lên đáng kể trong khi mức đóng BHYT không tăng, dễ dẫn đến mất cân đối quỹ BHYT và nhiệm vụ của những người “thầy thuốc” là giám định chi phí khám chữa bệnh của các cơ sở khám chữa bệnh, nhưng quan trọng nhất là đảm bảo quyền lợi của người tham gia.

Bà Liễu cũng cho biết thêm: “Để nâng cao hiệu quả công tác giám định BHYT trong năm 2021 thì nhân lực làm công tác giám định toàn tỉnh sẽ được huy động toàn bộ để thực hiện giám định theo phương pháp tập trung để thẩm định chứng từ, của các cơ sở khám chữa bệnh để đảm bảo thống nhất. Đồng thời, việc giám định BHYT sẽ được kết hợp giữa giám định điện tử với giám định trên hồ sơ chứng từ để đảm bảo tính chặt chẽ, chính xác trong giám định và thanh toán BHYT....”.

Do công tác tổ chức thực hiện tốt công tác giám định BHYT, nên những năm gần đây các đối tượng tham gia BHYT đã được đảm bảo thụ hưởng đầy đủ mọi quyền lợi khi đi khám chữa bệnh, nhờ đó, số đối tượng tham gia BHYT đã ngày càng tăng cao; quyền lợi của những người tham gia BHYT cũng ngày càng được mở rộng…

Đáng kể nhất là nhờ giám định đúng quy trình, quy định, kiểm soát chặt chẽ, nên những năm qua, quỹ BHYT của tỉnh Lạng Sơn luôn được đảm bảo an toàn, không xảy ra tình trạng bội chi, thâm hụt quỹ… 

Để làm được điều đó thì mỗi người giám định viên đóng vai trò rất quan trọng trong công tác bảo vệ và chăm sóc sức khỏe cho Nhân dân. Tuy không trực tiếp làm nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe nhân dân nhưng lại đóng vai trò là người hướng dẫn người bệnh, giám sát, kiểm tra quy trình khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế, từ đó bảo vệ quyền lợi hợp pháp của người dân khi khám chữa bệnh BHYT và đảm bảo an toàn quỹ BHYT, nguồn tài chính y tế quan trọng phục vụ cho công tác khám, chữa bệnh.

Nhận thức trách nhiệm của bản thân, mỗi giám định viên BHYT luôn nêu cao tinh thần trách nhiệm trong thực hiện nhiệm vụ được giao, góp phần nâng cao hiệu quả chăm sóc sức khỏe nhân dân trên địa bàn tỉnh Lạng Sơn.

Phạm Hoa
Cùng chuyên mục

Đọc thêm

Nữ sinh nghèo xứ Nghệ viết kỳ tích học tập từ căn gác trọ

Em Lê Thị Hiền.
(PLVN) - Thiếu thốn tình cảm của bố, gia đình khó khăn, ba mẹ con sống trong gác trọ chật chội nhưng Hiền luôn nỗ lực trong học tập. Nữ sinh xứ Nghệ đã đạt được những thành tích đáng nể như giải Nhì Học sinh giỏi quốc gia môn Ngữ văn, đạt 27,4 điểm xét tuyển đại học khối D.

An ninh Đông Á – Nơi niềm tin được bảo vệ

An ninh Đông Á từng bước khẳng định chỗ đứng của mình trong phân khúc dịch vụ bảo vệ chất lượng cao và uy tín hàng đầu tại khu vực miền Nam.
(PLVN) - Với phương châm “Chất lượng tiên phong – Dịch vụ hàng đầu – Nơi niềm tin được bảo vệ” , Công ty TNHH MTV Dịch vụ Bảo vệ An ninh Đông Á đã từng bước khẳng định chỗ đứng của mình trong phân khúc dịch vụ bảo vệ chất lượng cao và uy tín hàng đầu tại khu vực miền Nam, mà mục tiêu cao nhất hướng đến là sự hài lòng của khách hàng.

Về Tây Ninh hiện thực hóa giấc mơ du lịch nông trại nghỉ dưỡng

Sông nước Vàm Cỏ hoang sư, kỳ thú.
(PLVN) - Tây Ninh ngoài việc được mệnh danh là nóc nhà Đông Nam Bộ với cảnh núi non hùng vĩ, thì dạo gần đây tỉnh này đang rộ lên mô hình du lịch nông trại nghỉ dưỡng hay còn gọi Farmstay, đây là kiểu du lịch tại nông trại, theo đó khách du lịch sẽ đến thăm một nông trại sản xuất, trực tiếp tham gia vào các công việc hàng ngày như một người nông dân thực thụ.

Huyện Định Quán trên đà đổi mới, vươn mình mạnh mẽ

Đến nay, 13/13 xã của huyện Định Quán được công nhận đạt chuẩn nông thôn mới, huyện được công nhận đạt chuẩn nông thôn mới, 06 xã đạt chuẩn nông thôn mới nâng cao.
(PLVN) - Với tổng vốn đầu tư phát triển toàn xã hội trong giai đoạn 2015-2020 hơn 5.700 tỷ đồng; tổng thu ngân sách nhà nước tăng bình quân 14,9%/năm, đạt và vượt chỉ tiêu, huyện Định Quán (tỉnh Đồng Nai) đang trên đà đổi mới, với những bước tiến vượt bậc...

Huyện miền núi Anh Sơn chuyển mình sau 10 năm xây dựng nông thôn mới

Cầu Cây Chanh huyện Anh Sơn.
(PLVN) - Sau 10 năm thực hiện Chương trình mục tiêu Quốc gia xây dựng nông thôn mới (NTM) giai đoạn 2010 - 2020, đến nay bộ mặt làng quê tại huyện Anh Sơn (Nghệ An) có những đổi thay rõ rệt. Từ cơ sở hạ tầng đến đời sống vật chất và tinh thần của người dân từng bước được nâng lên.

Tình người trong hoạn nạn

Báo Pháp luật Việt Nam VP tại Đồng Nai ủng hộ 50 tấn rau, cả quả cho lực lượng tuyến đầu và đồng bào vùng dịch tại Đồng Nai và TP HCM.
(PLVN) - Khó khăn, hiểm nguy do dịch bệnh hoành hành cũng không ngăn được những chuyến tàu, chuyến xe ngày đêm bền bỉ đưa sức người, sức của đến “tiếp lửa” cho đồng bào vùng tâm dịch... Rất nhiều câu chuyện ấm áp nghĩa tình được chia sẻ, lan tỏa như minh chứng kỳ diệu của tình người trong hoạn nạn...

Chuyện hàng ngàn sinh viên xung phong đi chống dịch tại Trường ĐH Y khoa Vinh

Hình ảnh xúc động tại buổi xuất quân ra Diễn Châu hỗ trợ phòng chống dịch của trường ĐH Y khoa Vinh.
(PLVN) - Với tinh thần “xung phong khi Tổ quốc cần và lên đường làm nhiệm vụ tại bất cứ thời điểm nào được điều động”, hàng nghìn sinh viên của trường ĐH Y khoa Vinh đã viết đơn tình nguyện tham gia tuyến đầu phòng, chống dịch Covid-19. Những bước chân đi đến điểm nóng của các y bác sỹ tương lai đã thể hiện khí thế nhiệt huyết của tuổi trẻ nhà trường, luôn sẵn sàng khi Tổ quốc gọi tên.

Đất Phủ Quỳ thay da đổi thịt từng ngày

Một góc trung tâm huyện Nghĩa Đàn.
(PLVN) - “Nam Đắk Lắk, Bắc Phủ Quỳ” - Phủ Quỳ ở đây là cách gọi khác của huyện Nghĩa Đàn (tỉnh Nghệ An), miền đất giàu đất đỏ badan, với nhiều tiềm năng lợi thế. Tuy vậy, đây cũng là huyện có 5/23 xã thuộc diện đặc biệt khó khăn, nơi sinh sống của nhiều đồng bào dân tộc thiểu số và 16 xã có xóm đặc biệt khó khăn.

“Bức tranh” nông thôn mới trên quê hương Bác

Huyện Yên Thành được công nhận đạt chuẩn nông thôn mới.
(PLVN) - Xác định nông thôn mới (NTM) là một chương trình trọng tâm, Nghệ An đã hành động quyết liệt, huy động cả hệ thống chính trị cùng vào cuộc, phát huy tinh thần thi đua, yêu nước, phát huy vai trò chủ thể của người dân để xây dựng NTM. Đến nay, Nghệ An đạt được kết quả khá toàn diện và tiếp tục thực hiện cuộc vận động xây dựng NTM nâng cao, NTM kiểu mẫu.

Nỗi niềm ai thấu của những nàng dâu trưởng?

Nỗi niềm ai thấu của những nàng dâu trưởng?
(PLVN) - Làm dâu vốn chẳng phải là việc dễ dàng, làm dâu trưởng lại còn khó khăn hơn gấp bội. Nếu bạn đang định tiến tới hôn nhân với một chàng trai là con trưởng trong gia đình thì những điều sau đây cũng đáng để tham khảo.

Nhập hộ khẩu có gì khác sau ngày 1/7?

(ảnh minh họa).
(PLVN) - Luật Cư trú 2020 đã có hiệu lực từ ngày 1/7/2021 với rất nhiều điểm mới về việc đăng ký, thay đổi nơi thường trú, tạm trú. Trong đó, một điểm mới được nhiều người quan tâm là Luật mới đã bỏ điều kiện riêng khi nhập hộ khẩu vào các thành phố trực thuộc trung ương như Hà Nội, TP HCM.

Sức sống mới ở khu tái định cư cao tốc Cam Lộ - La Sơn

Những “phố nhà mới” khang trang đẹp đẽ tại khu tái định cư cao tốc Cam Lộ - La Sơn.
(PLVN) - Song song với công tác bàn giao mặt bằng cho Ban Quản lý dự án đường Hồ Chí Minh, các địa phương tại tỉnh Thừa Thiên Huế đã tạo điều kiện cho các hộ dân bốc thăm nhận đất và xây nhà ở các khu tái định cư cao tốc Cam Lộ - La Sơn; đến nay, nhiều hộ dân đã sống trong những ngôi nhà mới khang trang.