Giám định bảo hiểm y tế: Cần đổi mới phương thức

Hải Phòng có 1,2 triệu người tham gia BHYT trong khi số giám định viên của thành phố hiện nay là 64 người. Theo quy định, 10 nghìn thẻ BHYT/1 giám định viên. Như vậy, cần có ít nhất 120 giám định viên mới có thể đáp ứng yêu cầu công việc… Theo quy định của Luật BHYT, giám định viên thường trực phải thực hiện các nhiệm vụ: kiểm tra thủ tục khám, chữa bệnh BHYT; kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh; kiểm tra, xác định chi phí khám, chữa bệnh BHYT…Công việc nhiều trong khi giám định viên còn thiếu khiến công tác giám định trở nên quá tải đối với đội ngũ “giữ gôn” của quỹ BHYT.

Nhân viên bảo hiểm y tế giám định hồ sơ bệnh án của người bệnh tại Bệnh viện đa khoa Việt - Tiệp.                                                                     Ảnh: Minh Hải

Thực tế, có nhiều trường hợp, nhân viên bệnh viện nhập số lượng thuốc sai so với y lệnh của bác sĩ làm số tiền thuốc chênh lệch khá lớn, kê sai giá các dịch vụ kỹ thuật, kê những vật tư y tế không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT, thuốc ngoài thầu….Nếu giám định viên phát hiện kịp thời những sai trái của bệnh viện thì bệnh viện chấp nhận xuất toán mà không phải chịu trách nhiệm pháp lý. Nhưng ngược lại, nếu giám định viên không phát hiện, thanh toán sai, gây thất thoát quỹ BHYT phải chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định của mình. Đây là điều bất hợp lý cần được giải quyết kịp thời để góp phần thực hiện đúng quy định của Luật BHYT, giảm áp lực cho đội ngũ giám định viên cũng như tăng cường trách nhiệm của bệnh viện.
Vấn đề đặt ra là cần đổi mới phương thức giám định BHYT vừa bảo đảm tính pháp lý cho cơ quan BHXH và cơ sở khám chữa bệnh, vừa giảm tải công việc cho giám định viên, giúp thanh quyết toán cho bệnh viện được chính xác và bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT. Theo đề xuất của nhiều giám định viên, nên áp dụng phương thức giám định theo tỷ lệ xác suất: cơ quan BHXH sẽ chọn ngẫu nhiên khoảng 20-30% số hồ sơ các khoa của bệnh viện để tiến hành giám định. Tỷ lệ chi phí thanh toán sai của số hồ sơ này sẽ được lấy làm tỷ lệ chi phí cần trừ trong mỗi kỳ quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT của bệnh viện. Nếu không chọn ngẫu nhiên số hồ sơ để giám định xác suất, cơ quan BHXH không đủ nhân lực để thực hiện công việc. Theo tính toán, với số lượng giám định viên hiện nay khó có thể đảm đương khối lượng công việc (trung bình mỗi giám định viên làm việc cật lực cũng chỉ có thể xử lý khoảng một nghìn hồ sơ/tháng).
Trong khi đó, nhiệm vụ của giám định viên không chỉ là kiểm tra đối chiếu chi phí khám chữa bệnh của bệnh viện đề nghị thanh toán mà còn thực hiện nhiều công việc khác như: phối hợp bệnh viện kiểm tra thẻ BHYT, giấy chuyển viện, hướng dẫn người bệnh có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh, giải thích chế độ, quyền lợi cho người bệnh khi có yêu cầu…
Vì vậy, thực hiện theo phương thức giám định xác suất sẽ làm giảm áp lực cho giám định viên, đồng thời các cơ sở khám chữa bệnh cũng thấy rõ trách nhiệm của mình trong quá trình thống kê chi phí khám chữa bệnh BHYT, tính toán đúng chi phí, giảm thiểu sai sót.

Dương Thanh