Đừng mong giả bệnh để trục lợi

 Sau khi đăng giải đáp của Công ty BHNT Prudential VN trên chuyên mục Bảo hiểm thường thức về “Bảo hiểm bổ trợ chăm sóc sức khỏe và Bảo hiểm hỗ trợ viện phí và phẫu thuật”, PLVN nhận được một số thư của độc giả mong muốn tìm hiểu thêm về vấn đề này. Chúng tôi xin giới thiệu  bài viết sau đây của luật sư Đặng Ngọc Châu về một số khía cạnh pháp lý có liên quan.

Đang đi học vẫn “chạy” được hồ sơ nằm viện

Trong bảo hiểm nhân thọ có một sản phẩm được nhiều người ưa thích, chọn mua: đó là Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe, hỗ trợ viện phí và phẫu thuật. Theo đó, người mua bảo hiểm chỉ phải đóng một khoản phí nhỏ hàng tháng, quý hay hàng năm, nhưng nếu chẳng may bị bệnh tật hay gặp tai nạn phải nằm viện điều trị thì công ty bảo hiểm sẽ hỗ trợ phần lớn chi phí nằm viện, phẫu thuật (nếu có).

Nhiều người đã nhờ sản phẩm này mà vượt qua khó khăn, ngặt nghèo khi bị bệnh tật hay tai nạn. Nhưng cũng có một số người lợi dụng sản phẩm này để trục lợi. Vì thế, đã có nhiều vụ tranh chấp xảy ra giữa người mua bảo hiểm và công ty bảo hiểm đối với việc chi trả quyền lợi cho sản phẩm bảo hiểm này. Dưới đây là một số ví dụ :

Anh Hoàng T. N., 18 tuổi, sinh viên, cư ngụ tại TP Hải phòng. Tháng 12 năm 2009 Anh N. ký một Hợp đồng bảo hiểm nhân thọ với Công ty BHNT X. mua một sản phẩm chính (150 triệu đồng) và sản phẩm bổ trợ Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe.

Theo Hợp đồng, anh N. đóng phí bảo hiểm mỗi quý cho sản phẩm này là 180.000 đồng, và trong thời gian bảo hiểm, nếu anh N. bị bệnh phải nằm viện thì Công ty bảo hiểm sẽ trả cho anh số tiền viện phí, tiền thuốc men anh đã chi trả các theo chứng từ của bệnh viện (tối đa 800.000 đồng/ngày).

Trong vòng 5 tháng sau khi ký Hợp đồng, anh N. đã lập thủ tục yêu cầu Công ty Bảo hiểm chi trả cho 2 lần nằm viện do bệnh Viêm kết mạc cấp. Cả hai lần nhập viện anh N. đều cung cấp các giấy tờ Bệnh viện đầy đủ như: Giấy vào viện, Hóa đơn viện phí, Phiếu thanh toán ra viện.

Chị Nguyễn Thị G., 18 tuổi, độc thân, bán tạp hóa, sống tại Ninh Bình. Tháng 6 năm 2010 chị G. ký một Hợp đồng bảo hiểm nhân thọ với  Công ty BHNT N. mua sản phẩm chính (150 triệu đồng) và sản phẩm bổ trợ là Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe và hỗ trợ viện phí. Trong 6 tháng năm 2010 chị G. nhập viện 3 lần vì bệnh Viêm phổi cấp. Mỗi lần nhập viện chị N. đều cung cấp đầy đủ giấy tờ của bệnh viện cấp như Giấy ra viện, Hóa đơn viện phí, Phiếu thanh toán.  Công ty bảo hiểm đã chi trả cho chị G. trên 20 triệu đồng về các khoản viện phí và thuốc men điều trị nêu trên.
 
Sau khi chi trả tiền bảo hiểm, Công ty bảo hiểm điều tra đã phát hiện một số điểm không bình thường  trong hồ sơ chi trả bảo hiểm này: Bệnh viện chẩn đoán Viêm phổi cấp nhưng lại điều trị bằng các kháng sinh thông thường không phải loại đặc trị bệnh viêm phổi. Thời gian điều trị nằm viện ngắn, nhưng thời gian bác sĩ cho nghỉ việc để hưởng bảo hiểm lại quá dài so với bệnh án.

“Không lấy tiền của người ngay để trả cho kẻ gian”

Thật ra không khó để bác sĩ, chuyên viên nhiều năm kinh nghiệm của các Công ty bảo hiểm phát hiện thấy các trường hợp yêu cầu thanh toán những khoản chi phí điều trị không bình thường của khách hàng.

Từ những dấu hiệu bất thường này, Công ty bảo hiểm sẽ lần ra các giấy tờ chứng nhận nhập/ra viện của Bệnh viện là thật hay giả, có lưu hồ sơ Bệnh viện không, có thể hiện đúng trong bệnh án không ? v.v.. Nếu phát hiện người mua bảo hiểm cung cấp hồ sơ, chứng từ giả hoặc không cung cấp thông tin trung thực khi mua bảo hiểm để thu lợi bất chính, Công ty bảo hiểm có quyền đơn phương đình chỉ thực hiện Hợp đồng bảo hiểm và thu phí đến thời điểm ngưng hợp đồng (Điều 19 Luật Kinh doanh bảo hiểm) .

Trong trường hợp nếu số tiền thu lợi chưa đến mức nghiêm trọng để xử lý hình sự, người đã nhận được tiền bồi thường, trả tiền bảo hiểm do có hành vi gian dối, giả mạo các tài liệu trong hồ sơ yêu cầu bồi thường sẽ bị phạt tiền đến 70.000.000 đồng và bị thu hồi lại số tiền đã nhận bồi thường (Nghị định số 41/2009/NĐ-CP về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực kinh doanh bảo hiểm do Chính phủ ban hành ngày 05/05/2009).

Có một số trường hợp người yêu cầu trả tiền bảo hiểm do mối quan hệ nào đó đã cung cấp cho công ty bảo hiểm các chứng từ bệnh viện tuy hợp lệ và đầy đủ về mặt thủ tục, hình thức, nhưng nội dung lại bất thường không phù hợp với các quy chuẩn về khám và điều trị bệnh. Ví dụ: bác sĩ cho các toa thuốc đắt tiền không cần thiết, ngày nằm viện quá dài so với tình trạng bệnh, nhập viện nhiều lần trong năm, v.v… Nếu có nghi ngờ thì khi tranh chấp trước cơ quan tòa án, Công ty bảo hiểm có quyền yêu cầu tòa án trưng cầu giám định để làm rõ các trường hợp này.  Nếu cơ quan giám định pháp y phát hiện có sai trái, sự việc sẽ gây bất lợi và phiền phức không những cho người trục lợi bảo hiểm mà còn cho những người liên quan đã cung cấp các chứng từ để người trục lợi bảo hiểm thu lợi bất chính.

Nhằm mục đích không để bảo hiểm trở thành phương tiện cho một số người  xấu lạm dụng thu lợi bất chính, trong điều khoản Hợp đồng đối với các loại sản phẩm “Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe”, “Bảo hiểm Hỗ trợ viện phí và phẫu thuật” thường có quy định Công ty bảo hiểm  có quyền chấm dứt  sản phẩm bổ trợ này vào ngày đáo hạn mỗi năm nếu nhận thấy trong năm qua người mua bảo hiểm có những biểu hiện lạm dụng, bất thường. 

Thật ra quỹ bảo hiểm giống như một cái bánh lớn do nhiều người cùng đóng góp tạo nên, nếu một người vì lý do bất chính mà “ăn” vào phần bánh của người khác, thì khi cần người khác sẽ không có mà ăn. Vì vậy, để đảm bảo công bằng cho tất cả những người tham gia bảo hiểm, các công ty bảo hiểm cần phải nỗ lực làm cách nào để đảm bảo “không lấy tiền của người ngay để trả cho kẻ gian”. Có như vậy thị trường bảo hiểm mới phát triển hơn và an sinh xã hội sẽ tốt hơn .

Đặng Ngọc Châu