Tại khoản 2 Điều 29 của Luật số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014 về sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT (Luật BHYT hiện hành) quy định nội dung giám định BHYT do cơ quan BHXH thực hiện bao gồm: Kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT; kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh; kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.
Tuy nhiên, qua quá trình tổ chức, thực hiện trong nhiều năm qua cho thấy, quy định này không còn phù hợp với thực tiễn, làm nảy sinh nhiều vướng mắc, bất cập đối với cả cơ quan BHXH, cơ sở khám chữa bệnh (KCB) và khó khả thi.
Thực tế, cơ sở y tế là cơ quan chuyên ngành với đội ngũ y bác sĩ được đào tạo bài bản, có trình độ, chuyên môn sâu nhất về y tế và cũng là người trực tiếp thăm khám, điều trị, hiểu rõ tình trạng bệnh của bệnh nhân. Cho nên, việc quy định cơ quan BHXH có trách nhiệm kiểm tra, đánh giá chỉ định sử dụng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật…của y, bác sĩ là không phù hợp với chức năng, chuyên môn của giám định viên BHYT.
Chưa kể, nhiều trường hợp để đánh giá chỉ định điều trị, cần phải do hội đồng chuyên môn y tế đảm nhiệm; nhân lực làm công tác giám định BHYT được đào tạo từ nhiều chuyên ngành khác nhau như: Y, dược, kinh tế tài chính… và hiện còn rất thiếu. Từ bất cập của quy định này đã dẫn đến cơ quan BHXH và các cơ sở y tế rất khó đạt được sự thống nhất về kết quả giám định dẫn đến chậm thanh quyết toán chi phí KCB BHYT, ảnh hưởng đến đến hoạt động KCB của cơ sở y tế.
Xuất phát từ vướng mắc trong thực tiễn, để đảm bảo tốt quyền lợi KCB BHYT và tính hiệu quả, khả thi, phù hợp với quy định hiện hành, BHXH Việt Nam đề xuất sửa đổi, bổ sung khái niệm, nội hàm giám định BHYT tại dự thảo Luật BHYT sửa đổi theo hướng: Giám định BHYT có nhiệm vụ kiểm tra, rà soát, đối chiếu các yêu cầu thanh toán chi phí KCB BHYT của cơ sở KCB BHYT và người tham gia BHYT với các quy định của pháp luật về BHYT và các quy định pháp luật khác có liên quan làm cơ sở xác định chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả của quỹ BHYT.
Đồng thời, kịp thời đưa ra các kiến nghị, cảnh báo với cơ sở KCB BHYT về các chi phí bất hợp lý để cơ sở KCB xem xét, điều chỉnh cho phù hợp. Đề xuất này hoàn toàn phù hợp với nhiệm vụ của cơ quan BHXH đã được Chính phủ giao tại Nghị định số 75/2023/NĐ-CP sửa đổi Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT.
Từ thực trạng nêu trên, việc sửa đổi, bổ sung khái niệm, nội dung của công tác giám định BHYT là vấn đề cần thiết có tính cấp bách nhằm khắc phục tối đa hạn chế, vướng mắc, bất cập của Luật BHYT hiện hành. Đồng thời phân định trách nhiệm giữa các bên rõ ràng, minh bạch, nhiệm vụ được giao theo đúng với chức năng, nhiệm vụ của các bên và đảm bảo tính khả thi trong thực hiện.
Việc sửa đổi này đem lại những tác động tích cực không chỉ đối với cơ quan BHXH, cơ sở KCB BHYT, cơ quan quản lý Nhà nước về y tế mà còn đảm bảo quyền và lợi ích của người bệnh BHYT, như sau:
Thứ nhất, đối với người bệnh BHYT:Việc sửa đổi khái niệm giám định BHYT không làm giảm quyền lợi của người tham gia BHYT cũng như không ảnh hưởng đến quá trình KCB BHYT của người tham gia BHYT do việc kiểm tra, rà soát, đối chiếu thực hiện sau khi người bệnh đã kết thúc quá trình KCB. Về chuyên môn, người bệnh BHYT vẫn được đánh giá, chỉ định đúng với tình trạng bệnh.
Thứ hai, đối với cơ quan BHXH: Nhiệm vụ của người làm công tác giám định BHYT của cơ quan BHXH vẫn thực hiện như hiện nay là kiểm tra, rà soát, đối chiếu các yêu cầu thanh toán của cơ sở KCB BHYT với các quy định của pháp luật về BHYT và các quy định pháp luật khác có liên quan làm cơ sở xác định chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả của quỹ BHYT và đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT khi đi KCB BHYT. Thực tế trong những năm qua, lượt KCB BHYT tăng nhanh, số lượng hồ sơ, chi phí đề nghị thanh toán BHYT cũng tăng, trong khi đó số lượng viên chức làm công tác giám định BHYT không tăng do BHXH Việt Nam thực hiện nghiêm chủ trương tinh giản biên chế theo quy định của Đảng và Nhà nước.
Thời gian tới, cơ quan BHXH tiếp tục tăng cường thực hiện công tác giám định BHYT để quản lý, sử dụng quỹ BHYT hiệu quả, theo quy định của pháp luật, góp phần quan trọng làm cơ sở để thống nhất kết quả giám định giữa cơ quan BHXH với cơ sở KCB BHYT, khắc phục tình trạng thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT chậm như hiện nay. Đồng thời bảo vệ tốt quyền lợi của người tham gia BHYT.
Là cơ sở để triển khai thực hiện giám định BHYT điện tử phù hợp với quan điểm của Đảng về chuyển đổi số trong thời kỳ mới.
Thứ ba, đối với cơ sở KCB BHYT: Sau khi khái niệm giám định BHYT được sửa đổi, sẽ:
Khắc phục tối đa việc chưa thống nhất về chuyên môn y tế giữa cơ sở KCB BHYT và cơ quan BHXH và hạn chế phát sinh vướng mắc trong thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT.
Góp phần quan trọng để thực hiện việc thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB BHYT đảm bảo thời gian theo quy định của Luật BHYT.
Đảm bảo đúng quyền, trách nhiệm của người hành nghề KCB, cơ sở KCB trong KCB cho người bệnh đã được quy định trong Luật KCB.
Thứ tư, đối với cơ quan quản lý Nhà nước về y tế: Không phát sinh thêm việc cho cơ quan khác vì việc thanh tra, kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, thuốc, dịch vụ kỹ thuật, kiểm tra chất lượng KCB... được quy định tại Luật KCB là của cơ quan quản lý Nhà nước về y tế.
Phân định trách nhiệm giữa các bên rõ ràng, minh bạch, nhiệm vụ được giao theo đúng với chức năng, nhiệm vụ của các bên đang được quy định tại Luật KCB.
Bên cạnh đề xuất sửa đổi khái niệm, nội hàm giám định BHYT, BHXH Việt Nam còn đề xuất nhiều giải pháp đảm bảo quyền lợi BHYT cho người tham gia và cơ bản đã được tiếp thu vào dự thảo Luật BHYT sửa đổi, như: Trường hợp mắc một số bệnh nặng, hiểm nghèo được điều trị trái tuyến, không cần giấy chuyển viện (thay vì phải có giấy chuyển viện như hiện nay); thanh toán BHYT đối với các trường hợp điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt cho người dưới 18 tuổi (thay vì chỉ với người dưới 6 tuổi như hiện hành)…
Hiện, Dự thảo Luật BHYT sửa đổi, bổ sung đang tiếp tục lấy ý kiến của các bộ, ngành, chuyên gia; dự kiến trình Quốc hội vào tháng 10/2024.
