Công tác khám, chữa bệnh và quản lý quỹ bảo hiểm y tế- Coi trọng vai trò giám định bảo hiểm y tế

Lạm dụng dịch vụ kỹ thuật y tế

Nhiều người cho rằng việc chỉ định chuyên môn điều trị người bệnh BHYT là quyền của thầy thuốc, cơ quan BHXH không can thiệp vào quá trình này. Trong tình hình hiện nay, khi quỹ BHYT luôn bị bội chi nghiêm trọng và việc lạm dụng dịch vụ kỹ thuật y tế tại các cơ sở y tế đến mức báo động thì quan niệm khoán trắng chuyên môn cho bệnh viện cần phải nghiêm túc xem xét. Theo báo cáo của BHXH thành phố, tính riêng 6 tháng đầu năm 2009, 78 cơ sở khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn thành phố đã khám chữa bệnh gần 650 nghìn lượt người bệnh có thẻ BHYT, tăng  19% so với cùng kỳ năm 2008.

Thực tế khám chữa bệnh BHYT tại các bệnh viện cho thấy, việc chỉ định các xét nghiệm cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh còn nhiều bất hợp lý và chưa căn cứ vào yêu cầu chẩn đoán cũng như kết quả theo dõi đánh giá quá trình điều trị. Việc chỉ định sử dụng các dịch vụ kỹ thuật cao như chụp CT-Scanner, MRI, siêu âm màu…quá rộng rãi không theo yêu cầu bệnh lý và theo dõi kết quả điều trị. Ngoài ra, việc chỉ định nhiều xét nghiệm trong khu vực nội trú để kiểm tra tình trạng điều trị khá lãng phí xảy ra phổ biến như cho xét nghiệm rộng rãi chức năng đông máu toàn bộ, chức năng gan, thận…

Mức đóng bảo hiểm chưa tương xứng với mức chi, trong khi quyền lợi của người tham gia BHYT được mở rộng (bỏ mức trần điều trị nội trú, UBND thành phố bổ sung hơn một nghìn dịch vụ kỹ thuật được thanh toán BHYT…) cùng với việc lạm dụng dịch vụ kỹ thuật và sử dụng thuốc cho người bệnh BHYT một cách lãng phí đã gây bội chi nghiêm trọng quỹ BHYT. (Dự kiến bội chi quỹ BHYT 6 tháng đầu năm 2009 trên địa bàn thành phố là 42 tỷ đồng).

Nâng cao trình độ giám định viên BHYT

Công việc chủ yếu của giám định viên, là tổng hợp, thống kê, điều chỉnh áp giá và lên bảng thanh toán cho bệnh viện, do đó một số cơ sở y tế không cho phép giám định viên không có chuyên môn y tế xem xét trực tiếp bệnh án. Trong chương 5, Điều 29 Luật BHYT có hiệu lực từ ngày 1-7-2009 ghi rõ, giám định BHYT phải kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật cho người bệnh BHYT. Như vậy, giám định BHYT là công cụ giám sát hoạt động khám chữa bệnh BHYT tại các cơ sở y tế được luật pháp quy định cũng như phải chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định của mình. Do đó, ngành y tế cần xác định vai trò và tầm quan trọng của công tác giám định BHYT để quán triệt cho tất cả cơ sở y tế có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT và xem giám định BHYT là một bộ phận hỗ trợ chuyên môn tích cực cho các nhà quản lý bệnh viện trong việc nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh.

Để công tác giám định BHYT trở thành công cụ của pháp luật về khám chữa bệnh BHYT, các cơ quan liên quan cần ban hành chuẩn mực, tiêu chí về lạm dụng, lợi dụng trục lợi quỹ BHYT cũng như những phác đồ chẩn đoán, điều trị chuẩn cho một số bệnh lý đặc biệt, trên cơ sở đó các giám định viên thực hiện việc giám định chính xác, khách quan hơn. Quy trình giám định cần được Bộ Y tế ban hành theo đúng trình tự văn bản pháp luật  hiện hành và xem đó như là những quy chế, nguyên tắc cơ bản cần thực hiện giữa  BHXH và các cơ sở y tế.

Bản thân giám định viên phải nghiên cứu, học tập nâng cao trình độ đáp ứng yêu cầu mới. Do còn thiếu nhân lực có trình độ chuyên môn y tế làm giám định trong ngành BHXH nên việc tăng cường tuyển dụng, đào tạo nghiệp vụ giám định cho tất cả cán bộ làm công tác giám định được đặt lên hàng đầu, nhất là khi Luật BHYT đi vào cuộc sống. Phương thức khoán định suất, khoán ca bệnh có thể được áp dụng khi Luật BHYT có hiệu lực nhưng không nên xem nhẹ giám định BHYT. Công tác này cần được tăng cường hơn nhằm bảo vệ quyền lợi người bệnh, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh BHYT, đồng thời quản lý, sử dụng hiệu quả quỹ BHYT.

Thanh Giang