Chuyển cơ quan điều tra các dấu hiệu trục lợi BHYT lớn

Hình minh họa
Hình minh họa
(PLO) -BHXH Việt Nam đã đưa ra một loạt các giải pháp để ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT có xu hướng gia tăng trong thời gian gần đây, đặc biệt từ khi chính sách thông tuyến khám, chữa bệnh được áp dụng.
 

 

Theo ý kiến của BHXH Việt Nam, tình trạng này xảy ra không chỉ từ phía cơ sở cung cấp dịch vụ y tế mà còn cả từ người tham gia BHYT. Trong đó, một số hình thức thường gặp đó là: Sử dụng các hình thức khuyến mại bất thường để lôi kéo người có BHYT đến khám, chữa bệnh (KCB) như tặng quà, tặng tiền vé xe ô tô, không thu tiền đồng chi trả chi phí KCB...

Điều đáng nói là các hình thức khuyến mại này chỉ xảy ra khi thực hiện quy định thông tuyến và điều chỉnh giá dịch vụ y tế theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính. Ngoài ra, để thu hút người bệnh, nhiều cơ sở KCB còn chỉ định nhiều dịch vụ xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thuốc đắt tiền... 

Một số cơ sở KCB tuyến huyện có mức chi bình quân cho một lần KCB của người có thẻ BHYT đăng ký nơi khác đến cao gấp 1,5 đến 2 lần chi bình quân một lần KCB của thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB đó.

Để cung cấp được nhiều dịch vụ trong bối cảnh thiếu nhân lực, cơ sở KCB đã thực hiện các dịch vụ kỹ thuật không đúng quy trình, không đủ thời gian dẫn đến không đảm bảo chất lượng; sử dụng nhân viên y tế không đủ điều kiện pháp lý để cung cấp dịch vụ y tế như thiếu chứng chỉ hành nghề, không có chứng chỉ đào tạo phù hợp với chuyên ngành KCB; không đăng ký hoặc đăng ký hành nghề không đúng quy định.

Hình thức lạm dụng phổ biến hiện nay đó là tăng cường chỉ định các dịch vụ kỹ thuật, đặc biệt là xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh; tăng chỉ định người bệnh vào điều trị nội trú để thu được nhiều tiền giường bệnh.

Về phía người bệnh, hình thức lạm dụng phổ biến nhất là đi KCB nhiều lần trong ngày, tuần, tháng để “lấy” thuốc như các phương tiện thông tin đại chúng đã nêu.

Thay đổi phương thức thanh toán chi phí KCB hiệu quả hơn

Về cơ chế chính sách, có thể xem xét điều chỉnh phạm vi quyền lợi BHYT như tăng mức đồng chi trả đối với các dịch vụ kỹ thuật, thuốc mang tính lựa chọn sử dụng, đặc biệt là các dịch vụ kỹ thuật cao; điều chỉnh giá các dịch vụ y tế được xây dựng không phù hợp với thực tế để giảm tình trạng các cơ sở KCB tăng cung vì lợi nhuận (như dịch vụ nội soi tai mũi họng, châm cứu, một số dịch vụ phục hồi chức năng...).

Thay đổi phương thức thanh toán chi phí KCB hiệu quả hơn phương thức thanh toán theo phí dịch vụ như thanh toán theo định suất, theo nhóm chẩn đoán; ban hành hướng dẫn chẩn đoán và điều trị chuẩn để các bác sĩ chỉ định đúng, cơ quan BHXH làm tài liệu để phục vụ công tác giám định; tăng cường các chế tài xử lý, xử phạt đối với cơ sở KCB, nhân viên y tế nếu có hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT; các trường hợp cung cấp dịch vụ không đủ điều kiện theo quy định và sử dụng các thiết bị y tế, vật tư, hóa chất không bảo đảm chất lượng.

Đưa vào sử dụng hệ thống giám định điện tử

Để chống lạm dụng quỹ BHYT cần có sự tham gia của cả hệ thống chính trị, đặc biệt là các cơ sở y tế và mọi người dân. Thời gian qua, BHXH Việt Nam đã chỉ đạo BHXH các tỉnh phải thường xuyên báo cáo với Tỉnh ủy, HĐND, UBND về tình hình sử dụng quỹ, tình trạng lạm dụng quỹ BHYT, đề xuất các giải pháp để lãnh đạo tỉnh chỉ đạo các sở, ngành có liên quan thực hiện; nâng cao năng lực, hiệu quả của của công tác giám định thông qua việc thường xuyên đào tạo, cập nhật kiến thức về chuyên môn nghiệp vụ, về đạo đức, trách nhiệm cho giám định viên.

Một trong các giải pháp quan trọng là đưa vào sử dụng hệ thống giám định điện tử. Việc đưa hệ thống này vào đã biết được lịch sử KCB của người bệnh, từ đó kiểm soát được tình trạng người có thẻ BHYT đi KCB nhiều lần trong thời gian ngắn tại một hoặc nhiều cơ sở; tránh được chỉ định trùng thuốc, trùng xét nghiệm; loại bỏ được tình trạng cung cấp các dịch vụ kỹ thuật chưa được phê duyệt, thuốc không có trong danh mục.

Thời gian tới đây, BHXH Việt Nam sẽ bổ sung thêm các quy tắc giám định vào hệ thống để phát hiện các sai sót, tình trạng lạm dụng chỉ định dịch vụ, thuốc, vật tư...; tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra - đây vẫn là giải pháp rất quan trọng để phòng, chống lạm dụng.

Thời gian qua, BHXH các địa phương đã đẩy mạnh công tác kiểm tra, xử lý nhiều sai sót tại các cơ sở KCB BHYT, từ chối thanh toán hàng trăm tỷ đồng trong năm 2016; tạm dừng hợp đồng đối với các cơ sở KCB nếu phát hiện lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, chuyển cơ quan điều tra nếu vụ việc có tính chất nghiêm trọng.

Đối với người có thẻ BHYT có biểu hiện trục lợi quỹ BHYT bằng cách đi KCB nhiều lần tại một hoặc các cơ sở khác nhau, BHXH Việt Nam đề nghị BHXH các tỉnh kiểm tra, rà soát và xử lý tùy theo mức độ. Có thể thu thẻ BHYT thậm chí chuyển cơ quan điều tra nếu việc trục lợi có hệ thống. 

Tin cùng chuyên mục

Bệnh nhân bị viêm phổi đang điều trị tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương. Ảnh: Thanh Thanh

Hàng loạt ca viêm phổi nặng nhập viện cấp cứu

(PLVN) - Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương đang điều trị cho gần 20 bệnh nhân viêm phổi, trong đó có những ca bệnh nặng phải thở máy và lọc máu liên tục. Các ca bệnh viêm phổi được ghi nhận ở nhiều độ tuổi khác nhau, từ người già, người có bệnh nền đến những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch và trẻ em.

Đọc thêm

Thoát 'bụng bia' nhờ giảm cân chuẩn y khoa

Thoát 'bụng bia' nhờ giảm cân chuẩn y khoa
(PLVN) - Trong 3 tháng đầu tiên, Trung tâm Giảm cân BVĐK Tâm Anh đã đón tiếp hơn 1.000 khách hàng, trong đó nhiều nam giới đã không còn “bụng bia” nhờ giảm cân chuẩn y khoa quốc tế.

Những hiểm họa của đèn laser sân khấu với đôi mắt

Ảnh minh họa

(PLVN) - Hiện nay, đèn laser sân khấu ngày càng trở nên phổ biến trong các sự kiện giải trí do tạo hiệu ứng ánh sáng độc đáo. Song nếu tiếp xúc trực tiếp, quá lâu với loại ánh sáng này có thể gây ra những tổn thương, đặc biệt là thị lực.

PGS.TS Trần Đắc Phu khuyến cáo về virus HMPV

Ảnh minh hoạ: Ngọc Nga
(PLVN) -  “Đây là những loại virus bình thường, không phải loại nguy hiểm vì vậy người dân không nên quá hoang mang. Tuy nhiên, cũng cần chú ý phòng bệnh giống như các bệnh được hô hấp khác”, PGS.TS Trần Đắc Phu, nguyên Cục trưởng Cục Y tế dự phòng cho hay.

Ngăn chặn nguy cơ dịch bệnh lây lan, bùng phát dịp Tết

Số ca mắc sởi gia tăng tại nhiều địa phương. (Bệnh nhi điều trị sởi tại Khoa Nhi, BV Thanh Nhàn - Ảnh: Hoài Giang)
(PLVN) - Tết cận kề, nhu cầu đi lại và giao lưu của người dân tăng cao, làm gia tăng nguy cơ lây lan, bùng phát dịch bệnh. Để đón một cái Tết an lành, việc chủ động phòng ngừa bệnh từ sớm, từ xa không chỉ là trách nhiệm của ngành Y tế mà còn là nghĩa vụ của mỗi người dân.

Tử vong do ngộ độc cá nóc

Tử vong do ngộ độc cá nóc
(PLVN) - Chiều 6/1, UBND xã Bình Thạnh, huyện Tuy Phong, tỉnh Bình Thuận xác nhận một vụ ngộ độc nặng do ăn cá nóc xảy ra trên địa bàn, khiến một người tử vong và bốn người khác phải nhập viện điều trị .

Nỗi lo ngại toàn cầu từ Virus HMPV ở Trung Quốc sau 5 năm dịch COVID-19?

Nỗi lo ngại toàn cầu từ Virus HMPV ở Trung Quốc sau 5 năm dịch COVID-19?

(PLVN) - Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Trung Quốc gần đây đã báo cáo sự gia tăng các ca bệnh nhiễm trùng đường hô hấp, bao gồm cả HMPV, vào mùa đông. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) chưa coi đây là tình trạng khẩn cấp y tế toàn cầu, nhưng sự gia tăng ca bệnh đã thúc đẩy các cơ quan chức năng tăng cường hệ thống giám sát.

Khi đổi mới sáng tạo thúc đẩy phát triển ngành Y tế

Các bạn trẻ tham quan Triển lãm giới thiệu thành tựu công nghệ ngành Y tế năm 2024. (Ảnh: MOST)
(PLVN) - Tiến bộ trong công nghệ sinh học và chuyển đổi số không chỉ hỗ trợ việc nghiên cứu, phát triển thuốc, vaccine, mà còn giúp cải thiện việc chẩn đoán, điều trị bệnh, cũng như phát triển các phương pháp điều trị tiên tiến, nâng cao chất lượng sống cho người dân.