Chưa có xác nhận tai nạn giao thông vẫn được thanh toán BHYT?

Là dự thảo hướng dẫn của thông tư liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính, Bộ Công an về thủ tục thanh toán chi phí khám, chữa bệnh đối với người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) bị tai nạn giao thông...

Miễn trừ đối với trẻ em và người cao tuổi

Theo Dự thảo Thông tư, người tham gia BHYT bị tai nạn giao thông (TNGT) khi đi khám, chữa bệnh được hưởng chế độ BHYT khi thuộc một trong các trường hợp sau đây: Có đủ căn cứ xác định nguyên nhân gây ra TNGT không phải là do hành vi vi phạm pháp luật về giao thông của người đó gây ra; Trẻ em dưới 16 tuổi; Người từ 80 tuổi trở lên; Đặc biệt, đối tượng được hưởng chế độ BHYT bao gồm cả trường hợp không xác minh được tình trạng vi phạm pháp luật về giao thông của người bị tai nạn. Căn cứ để xác định đối tượng là trẻ em hay người cao tuổi là thẻ BHYT hay một loại giấy tờ liên quan khác có ghi năm sinh

Người tham gia BHYT bị TNGT khi đi khám, chữa bệnh không được hưởng chế độ BHYT khi: Đã có đủ căn cứ xác định nguyên nhân gây ra TNGT là do hành vi vi phạm pháp luật về giao thông của người đó gây ra; Thuộc phạm vi thanh toán của người sử dụng lao động theo quy định của pháp luật về tai nạn lao động đối với người lao động.

Đối với những người tham gia BHYT bị TNGT không thuộc các trường hợp nêu trên khi đi khám, chữa bệnh nếu chưa xác định được có hoặc không vi phạm pháp luật về giao thông, được cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) tạm ứng thanh toán chi phí khám, chữa bệnh theo chế độ quy định. Khi có đủ căn cứ xác định nguyên nhân gây ra TNGT là do hành vi vi phạm pháp luật về giao thông của người đó gây ra, người bệnh phải hoàn trả đầy đủ các khoản chi phí khám, chữa bệnh đã tạm ứng cho quỹ BHYT.

Căn cứ để thanh toán chi phí khám, chữa bệnh

Cơ quan BHXH sẽ căn cứ vào kết luận tại một trong các tài liệu sau đây do cảnh sát giao thông (CSGT) hoặc cảnh sát điều tra tội phạm về trật tự xã hội hoặc cảnh sát khác có liên quan cung cấp để quyết định việc thanh toán hoặc không thanh toán chi phí khám, chữa bệnh đối với người tham gia BHYT bị TNGT: Biên bản giải quyết vụ TNGT do CSGT thông cung cấp; Bản trích một phần hoặc bản sao toàn bộ kết luận điều tra vụ TNGT do cảnh sát điều tra tội phạm về trật tự xã hội cung cấp; Kết luận cuối cùng của cơ quan Toà án xét xử vụ tai nạn giao thông.

Cấp cứu nạn nhân bị TNGT ở Bệnh viện Việt Đức

Các tài liệu trên phải là bản sao xác nhận hoặc đóng dấu sao y bản chính của đơn vị điều tra, giải quyết vụ TNGT và được lưu trong hồ sơ thanh toán của người bệnh.

Người bệnh phải làm thủ tục gì?

Người tham gia BHYT bị TNGT khi đi khám, chữa bệnh nếu chưa có đủ căn cứ xác định có hoặc không vi phạm pháp luật về giao thông, ngoài việc phải xuất trình thủ tục khám, chữa bệnh BHYT theo quy định, còn phải cung cấp cho cán bộ giám định BHYT hoặc cơ sở y tế thông tin liên quan: địa chỉ nơi cư trú; thời gian, địa điểm và nguyên nhân bị tai nạn. Trường hợp người bị nạn hôn mê, thân nhân hoặc người đưa người bị nạn vào viện có  trách nhiệm cung cấp các thông tin mà mình biết được về vụ tai nạn và người bị nạn. 

Đối với cơ quan BHXH, trong phạm vi hai ngày làm việc, kể từ khi nhận được thông tin về người có thẻ BHYT bị TNGT (như nêu trên) có trách nhiệm gửi thông báo cho CSGT trên địa bàn về một số thông tin liên quan đến vụ TNGT, gồm: họ và tên, ngày sinh, giới tính của người bị TNGT (ghi theo thông tin ghi trên thẻ BHYT); nơi cư trú; thời gian, địa điểm và nguyên nhân xảy ra TNGT.

Trường hợp sau 06 tháng, kể từ ngày gửi thông báo theo quy định nhưng chưa nhận được thông báo của cảnh sát giao thông hoặc có nhận được thông báo chưa xác minh được tình trạng vi phạm pháp luật về giao thông của CSGT, cơ quan BHXH thực hiện thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho người bệnh như đối với trường hợp người tham gia BHYT bị TNGT không vi phạm pháp luật về giao thông.

Phải hoàn  lại chi phí nếu có lỗi  

Khi nhận được thông báo của CSGT xác định người có tên trong thẻ BHYT bị TNGT không vi phạm pháp luật về giao thông hoặc thông báo chưa hoặc không xác minh được tình trạng vi phạm pháp luật về giao thông, BHXH thực hiện thanh toán như sau: Trường hợp người bệnh đang điều trị tại cơ sở y tế: Nếu người bệnh chưa chi trả chi phí khám, chữa bệnh cho cơ sở y tế thì BHXH thanh toán trực tiếp cho cơ sở y tế theo chế độ quy định; Nếu người bệnh đã tạm ứng chi phí khám, chữa bệnh cho cơ sở y tế thì BHXH thông báo cho cơ sở y tế hoàn lại số tiền đã tạm ứng của bệnh nhân và thực hiện thanh toán các chi phí khám, chữa bệnh cho cơ sở y tế theo chế độ quy định.

Trường hợp người bệnh đã ra viện hoặc tử vong: Nếu BHXH đã tạm ứng thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho cơ sở y tế thì làm thủ tục quyết toán số kinh phí tạm ứng theo quy định; Nếu người bệnh tự chi trả chi phí khám, chữa bệnh cho cơ sở y tế thì BHXH thông báo kịp thời cho người bệnh hoặc người nhà của người bệnh đến BHXH để nhận lại số tiền được quỹ BHYT thanh toán theo quy định.

Trường hợp người tham gia BHYT bị TNGT do hành vi vi phạm pháp luật về giao thông của người đó gây ra: Nếu người bệnh vẫn đang điều trị tại cơ sở y tế thì BHXH giải thích rõ cho người bệnh hoặc người nhà của người bệnh biết về việc người bệnh đã vi phạm pháp luật về giao thông nên không được hưởng BHYT; Nếu người bệnh đã ra viện: cơ quan BHXH thu hồi các chi phí khám, chữa bệnh theo quy định tại Thông tư này.

Trường hợp người bệnh tử vong tại cơ sở y tế thì BHXH căn cứ kết luận của bác sỹ điều trị hoặc bản sao giấy chứng tử để thanh toán chi phí khám, chữa bệnh theo quy định cho cơ sở y tế và không thu hồi chi phí khám, chữa bệnh mà quỹ BHYT đã thanh toán...

Đông Quang