Chồng chéo quy định về ung thư tuyến giáp: Doanh nghiệp lúng túng, khách hàng mất quyền lợi bảo hiểm

Doanh nghiệp chờ hướng dẫn, khách hàng “mắc kẹt” quyền lợi

Theo quy định tại Điểm a, Khoản 1, Điều 12 - Thông tư 67/2023/TT-BTC ngày 2/11/2023 của Bộ Tài chính (cũ) hướng dẫn một số điều của Luật Kinh doanh bảo hiểm, Nghị định số 46/2023/NĐ-CP ngày 1/7/2023 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Kinh doanh bảo hiểm, quyền lợi thương tật toàn bộ và vĩnh viễn được xem xét chi trả khi: “Người được bảo hiểm bị tổn thương cơ thể từ 81% trở lên theo xác nhận của cơ quan y tế hoặc hội đồng giám định y khoa cấp tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương”.

Tuy nhiên, khi áp dụng quy định này đối với bệnh ung thư tuyến giáp, bất cập lại xuất hiện ngay ở cách xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể.

Cụ thể, theo Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH và Thông tư 22/2019/TT-BYT của Bộ Y tế, ung thư tuyến giáp thể "không biệt hóa" được xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể là 71%, còn thể "biệt hóa" là 81%. Với cách quy định này, người mắc ung thư tuyến giáp thể "biệt hóa" được xem là thuộc nhóm tổn thương nặng hơn và đủ điều kiện để xem xét hưởng quyền lợi bảo hiểm thương tật toàn bộ, vĩnh viễn.

Nhưng theo tài liệu chuyên môn ban hành kèm Quyết định 1514/QĐ-BYT ngày 1/4/2020 của Bộ Y tế, ung thư tuyến giáp thể "không biệt hóa" mới là thể bệnh luôn ở giai đoạn IV, tiên lượng rất xấu, tiến triển nhanh, điều trị phức tạp và thời gian sống ngắn; trong khi thể "biệt hóa"thường tiến triển chậm hơn và tiên lượng tốt hơn nếu được điều trị phù hợp.

Nói cách khác, về mặt y khoa, thể "không biệt hóa" nặng hơn thể "biệt hóa", nhưng trong quy định về tỷ lệ tổn thương cơ thể thì kết quả lại ngược lại. Chính sự thiếu thống nhất này đang khiến việc giải quyết quyền lợi bảo hiểm rơi vào thế lúng túng, còn khách hàng là người chịu tác động trực tiếp.

Trường hợp của chị Nguyễn Huyền Linh (SN 1994, trú tại phường Thanh Lương, TP Hà Nội) là ví dụ điển hình. Năm 2020, chị tham gia hợp đồng bảo hiểm nhân thọ của một doanh nghiệp bảo hiểm nước ngoài hoạt động tại Việt Nam. Đến năm 2025, chị được chẩn đoán mắc ung thư tuyến giáp thể nhú (thể biệt hóa), giai đoạn T3b, đã phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và nạo vét hạch cổ.

Sau quá trình giám định, Hội đồng Giám định y khoa thuộc Sở Y tế TP Hà Nội kết luận chị Linh bị tổn thương cơ thể 81%. Nếu căn cứ theo ngưỡng được quy định tại Thông tư 67/2023/TT-BTC, đây là mức đủ điều kiện để được xem xét chi trả quyền lợi bảo hiểm.

Thế nhưng, thay vì giải quyết quyền lợi theo kết luận giám định đã có, doanh nghiệp bảo hiểm lại thông báo tạm dừng chi trả, với lý do cách xác định mức độ nghiêm trọng của ung thư tuyến giáp hiện chưa thống nhất giữa các quy định và tài liệu chuyên môn.

Đáng chú ý, đây không còn là câu chuyện của riêng một hồ sơ. Trong thực tế, không ít khách hàng mắc ung thư tuyến giáp đang rơi vào tình cảnh đã có bệnh án, đã có kết luận giám định về tỷ lệ thương tật, nhưng quyền lợi bảo hiểm vẫn bị treo chỉ vì cơ quan quản lý chưa có hướng dẫn thống nhất.

Trao đổi với Báo Pháp luật Việt Nam, một doanh nghiệp kinh doanh bảo hiểm cho biết do các quy định pháp luật và tài liệu y khoa chưa đồng nhất về việc xác định mức độ nghiêm trọng cũng như tỷ lệ tổn thương cơ thể của ung thư tuyến giáp, nên doanh nghiệp cùng nhiều công ty bảo hiểm khác đã kiến nghị Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam báo cáo nội dung này đến cơ quan quản lý nhà nước về y tế.

Theo thông tin từ doanh nghiệp, tháng 6/2025, Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam đã có công văn gửi Bộ Y tế; Bệnh viện K cũng có văn bản gửi Cục Quản lý khám, chữa bệnh đề nghị xem xét, hướng dẫn chuyên môn thống nhất giữa các quy định. Doanh nghiệp cho rằng họ mong muốn giải quyết nhanh chóng, đầy đủ cho khách hàng, nhưng vẫn cần chờ làm rõ để bảo đảm minh bạch và công bằng.

Tuy nhiên, nhìn từ góc độ quyền lợi người tham gia bảo hiểm, điều này cũng cho thấy một thực tế đáng suy nghĩ: khi quy định chưa được sửa, người chịu thiệt trước tiên vẫn là khách hàng.

“Đừng để quy định mập mờ làm thiệt hại khách hàng”

Trao đổi với PLVN, ThS. Luật sư Chu Bá Định - Phó Trưởng Văn phòng Luật sư 365, Đoàn Luật sư TP Hà Nội cho rằng đây là trường hợp điển hình bộc lộ sự chồng chéo trong áp dụng pháp luật.

Theo luật sư Định, nếu căn cứ vào Thông tư 22/2019/TT-BYT, cơ quan giám định đã kết luận đúng quy định. Bởi tại mục II chương 6 Bảng 2, văn bản này xác định rõ ung thư tuyến giáp thể "không biệt hóa" là 71%, còn thể "biệt hóa" là 81%. Như vậy, với kết luận tổn thương cơ thể 81%, khách hàng trong vụ việc nêu trên đủ điều kiện để được hưởng quyền lợi bảo hiểm.

Trong khi đó, Quyết định 1514/QĐ-BYT thực chất chỉ là quyết định ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu”, phục vụ hoạt động chuyên môn trong ngành y tế. Đây là tài liệu có giá trị chuyên môn, nhưng không phải văn bản quy phạm pháp luật.

Căn cứ khoản 1 Điều 54 Luật Ban hành văn bản quy phạm pháp luật năm 2025 quy định, văn bản quy phạm pháp luật của cơ quan có thẩm quyền ở trung ương có hiệu lực trong phạm vi cả nước. Đồng thời, theo Điều 4 của luật này, Thông tư của Bộ trưởng y tế là văn bản quy phạm pháp luật, còn quyết định ban hành tài liệu chuyên môn nghiệp vụ thì không.

Điều đó có nghĩa, nếu xét theo thứ tự hiệu lực pháp lý, Thông tư 22/2019/TT-BYT có giá trị áp dụng cao hơn Quyết định 1514/QĐ-BYT. Nói cách khác, trong khi chưa có văn bản sửa đổi hoặc hướng dẫn mới thay thế, căn cứ pháp lý để xem xét quyền lợi bảo hiểm vẫn phải là quy định đang có hiệu lực.

Luật sư Chu Bá Định cũng nhấn mạnh, khi cơ quan chuyên môn kết luận khách hàng bị tổn thương cơ thể 81%, thì kết luận đó phải dựa trên căn cứ chuyên môn cụ thể. Nhưng chính sự lệch pha giữa thực tiễn y khoa và quy định mang tính bắt buộc áp dụng đã làm nảy sinh nguy cơ tranh chấp, và người yếu thế nhất trong câu chuyện này vẫn là người mua bảo hiểm.

Rõ ràng, doanh nghiệp bảo hiểm có quyền thận trọng khi xử lý những hồ sơ phức tạp. Nhưng thận trọng không đồng nghĩa với trì hoãn, càng không thể biến sự thiếu thống nhất giữa các văn bản thành lý do để chậm thực hiện nghĩa vụ với khách hàng.

“Từ câu chuyện này, yêu cầu đặt ra là Bộ Y tế cần sớm có hướng dẫn thống nhất, thậm chí xem xét sửa đổi quy định nếu cần thiết, để chấm dứt tình trạng văn bản một đằng, thực tiễn chuyên môn một nẻo, còn khách hàng thì mắc kẹt ở giữa” Luật sư Chu Bá Định cho biết thêm.

Bộ Y tế “hứa” đẩy nhanh tiến độ sửa đổi

Liên quan đến vấn đề này, mới đây Tạp chí điện tử đầu tư tài chính (vietnamfinance.vn) đã có bài viết với nội dung "Mắc bệnh K giáp mòn mỏi chờ bồi thường: Bộ Y tế ‘hứa’ làm việc nhanh hơn"

Nội dung bài viết thể hiện: Tại Hội thảo chuyên sâu về ung thư tuyến giáp, ông Ngô Trung Dũng, Phó Tổng Thư ký Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam đã nêu lên thực trạng, thời gian vừa qua trong ngành bảo hiểm nhân thọ đã xảy ra nhiều vụ việc tranh chấp giữa người tham gia và doanh nghiệp bảo hiểm về giải quyết quyền lợi liên quan đến quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh ung thư tuyến giáp thể biệt hóa gây ra.

 Bài viết của Tạp chí điện tử đầu tư tài chính cũng đã dẫn lời TS. BS Nguyễn Trọng Khoa, Phó Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh (Bộ Y tế) cho biết: cách đây khoảng 3 tháng, Cục đã có trao đổi và làm việc với Hiệp hội các doanh nghiệp bảo hiểm về vấn đề xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể do ung thư tuyến giáp gây ra ảnh hưởng đến việc chi trả bồi thường bảo hiểm.

Khi nhận thấy vấn đề, Bộ Y tế cũng đã lập tức mời các cơ quan chuyên môn trao đổi về thực trạng này. Viện Giám định Y khoa của Bệnh viện Bạch Mai đã được Bộ Y tế giao nhiệm vụ tiến hành tổng hợp và lấy ý kiến các chuyên gia đa chuyên ngành về thắc mắc này.

"Hiện nay, đã có những ý kiến chuyên môn thống nhất của các đơn vị như Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện K và các cơ quan chuyên môn cũng đã đề xuất với Bộ Y tế điều chỉnh lại văn bản đó là Thông tư 28 về phân loại và tỷ lệ tổn thương cơ thể, tạo thuận lợi cho việc chi trả bảo hiểm y tế cũng như bảo hiểm nhân thọ cho người bệnh. Việc này nhằm đảm bảo tính khoa học, khách quan, chính xác và công bằng.

Đồng thời, nhằm giúp người dân sớm được hưởng những quyền lợi chính đáng không chỉ với ung thư tuyến giáp mà còn khoảng hơn 10 vấn đề bệnh lý khác, ông Khoa khẳng định, Bộ Y tế đang có kế hoạch đẩy nhanh tiến độ sửa đổi và ban hành. Cụ thể, thay vì trình các thông tư đơn lẻ, cơ quan này dự kiến sẽ áp dụng hình thức sửa đổi nhiều thông tư cùng một lúc để rút ngắn thời gian và đảm bảo tiến độ nhanh nhất có thể." - bài viết thể hiện.