Hiện nay, tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT đang diễn ra ở nhiều nơi, mức khác nhau và ngày càng tinh vi. Một số cơ sở khám, chữa bệnh (KCB) BHYT đã lợi dụng những kẽ hở trong chính sách, trong đó có việc lợi dụng chính sách thông tuyến KCB BHYT và những chính sách khác trong KCB hoặc lợi dụng việc cơ quan BHXH hiện nay còn thiếu nhân lực, thiếu phương tiện hữu hiệu kiểm tra, giám sát để lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.
Có thể kể đến việc lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT từ phía người có thẻ BHYT. Do được tự do lựa chọn cơ sở KCB tuyến huyện để đến KCB mà không phải đến nơi đăng ký KCB ban đầu vẫn được hưởng quyền lợi KCB như đúng tuyến, vì vậy có tình trạng một số người bệnh đã đến nhiều cơ sở y tế để khám bệnh, lấy thuốc, dẫn đến số lượt khám và chi phí KCB BHYT tăng cao. Ông Phạm Lương Sơn, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam dẫn chứng: “Qua kiểm tra, cơ quan BHXH Việt Nam đã phát hiện có bệnh nhân một tháng đi khám bệnh tới 27 lần. Có địa phương qua kiểm tra phát hiện trường hợp bệnh nhân khám ngày 2-3 lần trong cùng 1 bệnh viện huyện để lấy thuốc rồi bán lại cho hiệu thuốc”.
Với muôn hình vạn trạng chiêu trò lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT như trên đã góp phần làm cho quỹ BHYT bị bội chi đến hàng nghìn tỷ đồng. Trước thực trạng đó, tại Nghị quyết phiên họp Chính phủ thường kỳ tháng 10/2016 vừa qua Chính phủ yêu cầu các bộ, ngành liên quan phải đẩy mạnh thực hiện đúng lộ trình BHYT toàn dân; tăng cường kiểm tra, giám sát, xử lý nghiêm tình trạng lạm dụng, trục lợi BHYT trong khám chữa bệnh. Nâng cao năng lực quản trị bệnh viện, đào tạo nhân lực theo hướng hội nhập. Tích cực triển khai thực hiện Đề án tăng cường năng lực hệ thống quản lý chất lượng xét nghiệm y học giai đoạn 2016 - 2025, xây dựng hệ thống kiểm chuẩn, liên thông kết quả xét nghiệm trên toàn quốc ở những cơ sở y tế đủ điều kiện để giảm phiền hà, chi phí của người bệnh. Cùng với đó, Bộ Y tế chú trọng tăng cường công tác phòng chống dịch bệnh, nhất là những dịch bệnh theo mùa, có khả năng lây lan cao. Tăng cường chỉ đạo công tác bảo đảm an toàn thực phẩm, nhất là dịp Tết Nguyên đán... Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội chỉ đạo thực hiện tốt các chính sách an sinh xã hội và phúc lợi xã hội, chính sách tạo việc làm, nhất là đối với đồng bào vùng sâu, vùng xa, vùng đặc biệt khó khăn, vùng bị ảnh hưởng thiên tai, sự cố môi trường miền Trung, đồng bào dân tộc thiểu số và người có công với cách mạng. Nghiên cứu, đề xuất giảm tỷ lệ đóng vào quỹ bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp và BH thất nghiệp để giảm chi phí cho doanh nghiệp.
Thực tế, để phòng, chống gian lận, lạm dụng quỹ BHYT, BHXH Việt Nam đã triển khai nhiều giải pháp quyết liệt, đồng bộ như phối hợp với ngành Y tế thực hiện các chính sách BHYT, trong đó các quy định của Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT; thông tuyến KCB BHYT; điều chỉnh giá viện phí, thống nhất giá dịch vụ KCB BHYT giữa các bệnh viện đồng hạng trên toàn quốc… Đặc biệt, việc quản lý, kiểm soát chi phí KCB BHYT, phòng, chống gian lận, lạm dụng quỹ BHYT được BHXH Việt Nam tập trung thực hiện. Trong đó, BHXH Việt Nam đã chỉ đạo các địa phương đánh giá nguyên nhân và các yếu tố tác động đến việc gia tăng chi phí KCB BHYT; rà soát, thẩm định lại chi phí KCB BHYT các tháng đầu năm, đặc biệt tại các cơ sở y tế có chi phí tăng cao bất thường; phối hợp với các cơ sở KCB BHYT thực hiện liên thông dữ liệu vào hệ thống thông tin giám định BHYT…
