Cần Thơ siết chặt phòng chống gian lận BHYT: Từ số liệu cảnh báo đến truy tố hình sự

Đây chính là bối cảnh để Hội nghị “Tuyên truyền, phổ biến Điều 215 Bộ luật Hình sự về tội gian lận bảo hiểm y tế” do BHXH TP Cần Thơ tổ chức ngày 15/9/2026 trở thành sự kiện quan trọng, quy tụ đại diện các cơ sở KCB, cán bộ y tế và lực lượng công an trên địa bàn thành phố.

Những con số cảnh báo từ thực tiễn

Báo cáo của BHXH TP Cần Thơ về tình hình KCB BHYT 7 tháng đầu năm 2026 cho thấy nhiều chỉ số đáng chú ý. Tỷ lệ sử dụng dự toán chi KCB đạt 63,16%, vượt 4,83% so với mức được phép sử dụng của 7 tháng, tương đương vượt 237,7 tỷ đồng. Trong 49 cơ sở KCB đã sử dụng vượt hơn 60% dự toán cả năm chỉ sau 7 tháng, nổi bật là Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ vượt 80,98 tỷ đồng, Bệnh viện Đa khoa Sóc Trăng vượt 18,3 tỷ đồng và Bệnh viện Quân y 121 vượt 25,3 tỷ đồng.

Điều đáng chú ý là lượt KCB giảm 0,7% nhưng tổng chi phí lại tăng 7,1%, tương đương tăng 205,7 tỷ đồng so với cùng kỳ năm 2025. Nhóm chi vật tư y tế tăng mạnh nhất với 16,8%, tiền tăng 89,8 tỷ đồng. Một số dịch vụ kỹ thuật có mức tăng bất thường như thủy châm tại Bệnh viện Y học cổ truyền TP Cần Thơ tăng 719,1% về số lượt, hay thở máy tại Bệnh viện Sản Nhi Hậu Giang tăng đến 1.489,7% số lượng chỉ định.

Đặc biệt đáng lo ngại là tỷ lệ phẫu thuật lấy thai so với đỡ đẻ tự nhiên tại một số bệnh viện. Tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, số lượt phẫu thuật lấy thai lên đến 1.410 lượt trong khi đỡ đẻ chỉ có 3 lượt, gấp 470 lần. Bệnh viện Đa khoa Hoàn Mỹ Cửu Long thực hiện 483 lượt phẫu thuật lấy thai nhưng không có một ca đỡ đẻ tự nhiên nào. Đây là những dấu hiệu cần được làm rõ về mặt chuyên môn, bởi phẫu thuật lấy thai có chi phí BHYT cao hơn nhiều so với đỡ đẻ thường.

Trước thực trạng đó, BHXH TP Cần Thơ đã ban hành 161 công văn cảnh báo đối với các cơ sở KCB ký hợp đồng trực tiếp và 143 công văn cảnh báo đối với các cơ sở ký hợp đồng qua trung gian, tổng cộng 304 công văn trong 7 tháng. Một số đơn vị đã điều chỉnh tích cực như Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, Bệnh viện Tim mạch, Bệnh viện Phụ sản và nhiều cơ sở khác. Tuy nhiên vẫn còn nhiều đơn vị chưa điều chỉnh, trong đó có Bệnh viện Y học cổ truyền, Bệnh viện Quân y 121, Bệnh viện Ung bướu cơ sở III và các Trung tâm Y tế khu vực Cái Răng, Châu Thành.

Bốn nhóm vi phạm cốt lõi trong KCB BHYT

Bác sĩ chuyên khoa II Nguyễn Thành Lập, Trưởng phòng Nghiệp vụ Y, Sở Y tế TP Cần Thơ, đã có phần trình bày được đánh giá là trọng tâm nhất của hội nghị, xoay quanh bốn nhóm vấn đề mà Luật KCB số 15/2023/QH15 đặt ra.

Về quyền và đạo đức trong KCB, người bệnh có quyền được cung cấp thông tin đầy đủ, trung thực về tình trạng sức khỏe và chi phí điều trị. Cán bộ y tế không được lợi dụng vị trí nghề nghiệp để trục lợi từ quỹ BHYT. Về điều kiện hành nghề, hành nghề khi chưa có giấy phép hoặc vượt phạm vi chuyên môn được cấp phép là hành vi bị nghiêm cấm, có thể bị xử lý hình sự. Về chuyên môn và sử dụng thuốc, kê đơn thuốc không phù hợp chẩn đoán, chỉ định dịch vụ kỹ thuật không cần thiết nhằm tăng chi phí thanh toán BHYT là hành vi trực tiếp xâm phạm quỹ bảo hiểm. Về hồ sơ và trục lợi, lập hồ sơ bệnh án không đúng thực tế, khai khống ngày nằm viện, thanh toán dịch vụ chưa thực hiện đều có thể dẫn đến truy cứu trách nhiệm hình sự.

Bên cạnh đó, BS.CKII Nguyễn Thành Lập cũng thẳng thắn phản ánh nghịch lý đang xảy ra: Dù ứng dụng VneID đã tích hợp đầy đủ thông tin bệnh nhân và thẻ BHYT điện tử VssID nhưng có bệnh viện vẫn yêu cầu bệnh nhân xuất trình bản cứng giấy tờ, thậm chí gây khó dễ và bắt bệnh nhân chờ đợi không cần thiết. Điều này vi phạm quy định của UBND TP Cần Thơ về tích hợp Sổ sức khỏe điện tử trên VNeID và cần được chấn chỉnh ngay.

Tám thủ đoạn gian lận phổ biến và khung hình phạt

Thượng tá Trịnh Đức Nhỏ, Trưởng phòng An ninh chính trị nội bộ, Công an TP Cần Thơ, đã cung cấp cho hội nghị bức tranh toàn diện về các phương thức gian lận BHYT đang được ghi nhận tại nhiều địa phương, có dẫn chứng từ các vụ việc đã được báo chí đăng tải gần đây.

Tám thủ đoạn phổ biến nhất gồm: Lập khống hồ sơ bệnh án và đơn thuốc cho bệnh nhân không có thật; kê tăng số lượng và chủng loại dịch vụ kỹ thuật, thuốc so với thực tế sử dụng; lạm dụng chỉ định y khoa để tăng chi phí thanh toán BHYT; mượn hồ sơ hoặc tráo đổi người bệnh để hưởng quyền lợi bảo hiểm trái phép; cho mượn hoặc sử dụng thẻ BHYT giả, thẻ đã thu hồi của người khác; đi khám nhiều lần trong ngày hoặc trong tuần tại nhiều cơ sở khác nhau để gom thuốc tích trữ hoặc bán lại; cung cấp thông tin gian dối về tình trạng bệnh để được hưởng chế độ điều trị cao hơn thực tế; lập hồ sơ và hợp đồng khống để hưởng chế độ BHYT trái quy định.

Về cơ sở pháp lý xử lý, Điều 11 Luật BHYT sửa đổi năm 2024 quy định rõ các hành vi nghiêm cấm là căn cứ ban đầu để xác định vi phạm. Khi đủ dấu hiệu hình sự, Điều 215 Bộ luật Hình sự quy định hai khung hình phạt: Khung 1 áp dụng khi chiếm đoạt từ 10 triệu đến dưới 100 triệu đồng hoặc gây thiệt hại từ 20 triệu đến dưới 200 triệu đồng, mức phạt tiền từ 20 triệu đến 100 triệu đồng hoặc phạt tù từ 3 tháng đến 2 năm. Khung 2 áp dụng với hành vi có tổ chức, tái phạm nguy hiểm hoặc chiếm đoạt từ 100 triệu đồng trở lên, mức phạt tù từ 1 năm đến 10 năm. Theo hướng dẫn của Bộ Công an tại Công văn số 5659/BCA-CSKT, khi phát hiện đủ dấu hiệu, cơ quan BHXH lập hồ sơ kiến nghị khởi tố gửi Cơ quan Cảnh sát điều tra cùng cấp để xử lý theo đúng quy định pháp luật.

Thượng tá Trịnh Đức Nhỏ cho biết tính đến thời điểm tổ chức hội nghị, TP Cần Thơ chưa ghi nhận trường hợp nào bị xử lý hình sự về tội gian lận BHYT. Tuy nhiên đây không phải lý do để chủ quan, bởi thực tiễn từ các địa phương khác cho thấy khi cơ quan chức năng vào cuộc điều tra, quy mô sai phạm thường lớn hơn nhiều so với những gì biểu hiện bên ngoài.

BHXH Cần Thơ Chủ động giám sát, kiên quyết bảo vệ quỹ

Phát biểu bế mạc hội nghị, ông Trần Minh Sang, Phó Giám đốc BHXH TP Cần Thơ, nhấn mạnh điều mà ông gọi là thông điệp cốt lõi của cả buổi hội nghị: “Điều quan trọng nhất sau hội nghị hôm nay không chỉ là biết quy định, mà phải chuyển từ nhận thức thành ý thức tự giác tuân thủ pháp luật và hành động cụ thể trong thực tiễn".

Ông Trần Minh Sang đặt ra bốn yêu cầu cụ thể cho từng nhóm đối tượng. Với cơ quan BHXH và ngành Y tế, cần tiếp tục tăng cường trao đổi thông tin, phối hợp kiểm tra, xác minh và xử lý kịp thời các vụ việc có dấu hiệu vi phạm. Với đội ngũ giám định viên, phải nâng cao chất lượng công tác giám định BHYT, đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin và phân tích dữ liệu trong quản lý quỹ. Với các cơ sở KCB, cần quan tâm hơn đến công tác phòng chống gian lận, lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, đồng thời phối hợp hướng dẫn người bệnh cài đặt và sử dụng VNeID khi đến KCB. Với toàn hệ thống, ông kêu gọi mỗi cơ quan, đơn vị và cá nhân cùng chung tay xây dựng môi trường KCB BHYT công khai, minh bạch, đúng quy định, chủ động phòng ngừa và kiên quyết đấu tranh với các hành vi gian lận. 

“Bảo hiểm xã hội thành phố mong muốn tiếp tục nhận được sự quan tâm lãnh đạo, chỉ đạo của các cấp ủy Đảng, chính quyền; sự phối hợp chặt chẽ của các sở, ban, ngành; đặc biệt là sự đồng hành, trách nhiệm của các cơ sở KCB trên địa bàn trong việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT đúng pháp luật, an toàn và hiệu quả”, ông Trần Minh Sang khẳng định.

Với 304 công văn cảnh báo phát ra trong 7 tháng, BHXH TP Cần Thơ đang thể hiện rõ vai trò chủ động trong giám sát và bảo vệ quỹ BHYT. Hội nghị ngày 15/9/2026 là bước tiếp theo trong định hướng đó: Từ cảnh báo bằng số liệu, tiến đến tuyên truyền pháp luật và sẵn sàng chuyển hồ sơ kiến nghị khởi tố khi phát hiện vi phạm đủ cấu thành tội phạm.

Mỗi đồng quỹ BHYT bị gian lận là một đồng lấy đi từ tay người bệnh thực sự cần được hỗ trợ. Và với 166.227 giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH đã được xử lý chỉ tính đến ngày 14/9/2026, quy mô quản lý và giám sát mà BHXH TP Cần Thơ đang thực hiện là rất lớn. Bảo vệ quỹ BHYT, không chỉ là trách nhiệm của cơ quan quản lý mà còn là nghĩa vụ của mỗi cơ sở y tế, mỗi cán bộ y tế và mỗi người tham gia bảo hiểm trên địa bàn thành phố.