Quy định về chế độ ốm đau mà người lao động cần biết

(PLVN) - Theo quy định tại Luật Bảo hiểm xã hội (BHXH) 2014, người lao động (NLĐ) bị ốm đau, tai nạn không thuộc trường hợp tai nạn lao động (TNLĐ) và có xác nhận của cơ sở y tế khám, chữa bệnh (KCB) có thẩm quyền thì được hưởng chế độ ốm đau (áp dụng cho cả trường hợp phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau). Giải đáp sau đây của BHXH Việt Nam sẽ giúp NLĐ hiểu hơn về chế độ này.
Quy định về chế độ ốm đau mà người lao động cần biết Người lao động cần nắm rõ quy định về hưởng chế độ ốm đau để đảm bảo quyền lợi cho mình

Điều kiện hưởng chế độ ốm đau

Bạn đọc có địa chỉ email nguyen…hau@gmail.com cho biết, DN bạn công tác đang đóng trên địa bàn TP Cẩm Phả, Quảng Ninh. Hiện tại có một số trường hợp NLĐ đi KCB tự nguyện không dùng thẻ BHYT và những trường hợp này khi thanh toán chế độ ốm đau đều được BHXH TP Cẩm Phả trả lời không giải quyết do không dùng thẻ BHYT đi KCB. NLĐ thắc mắc họ không dùng thẻ BHYT đi KCB nhưng thực tế họ có đi KCB, có giấy ra viện, có bảng công, bảng lương của DN chứng minh việc đi KCB là có thật thì tại sao lại không được thanh toán?

Trong khi đó, việc đóng vào quỹ ốm đau thai sản là để bù đắp một phần thu nhập của NLĐ khi họ phải nghỉ ốm, nghỉ thai sản và quỹ này độc lập với quỹ BHYT thì tại sao lại có ràng buộc dùng thẻ BHYT đi KCB mới được thanh toán. “Văn bản nào quy định việc này? Mong BHXH Việt Nam giải đáp thắc mắc trên của NLĐ” - bạn đọc hỏi.

Về vấn đề bạn đọc hỏi, Bảo hiểm xã hội Việt Nam trả lời: Điều 100 Luật BHXH và Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế quy định chi tiết một số điều của Luật BHXH, Luật An toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế quy định hồ sơ hưởng chế độ ốm đau gồm: Đối với trường hợp điều trị nội trú là giấy ra viện; Đối với trường hợp điều trị ngoại trú là giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH hoặc giấy ra viện có chỉ định của cơ sở KCB về số ngày cần phải nghỉ việc điều trị ngoại trú.

Khoản 2 Điều 3 Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH ngày 29/12/2015 của Bộ LĐTB&XH quy định chi tiết một số điều của Luật BHXH về BHXH bắt buộc quy định không giải quyết chế độ ốm đau đối với các trường hợp sau: NLĐ bị ốm đau, tai nạn mà không phải là TNLĐ trong thời gian đang nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương theo quy định của pháp luật lao động; nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về BHXH. Khoản 4 Điều 100 Luật BHXH giao Bộ trưởng Bộ Y tế quy định mẫu, trình tự, thẩm quyền cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH, giấy ra viện…

Theo đó Giấy ra viện, Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH theo mẫu Phụ lục 3, Phụ lục 7 ban hành kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế quy định phải có thông tin bắt buộc về mã số BHXH/thẻ BHYT. Trường hợp trên Giấy ra viện hoặc Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH do cơ sở KCB cấp đã có đầy đủ thông tin nêu trên mà BHXH TP Cẩm Phả từ chối giải quyết hưởng chế độ là không đúng quy định.

Thủ tục hưởng chế độ ốm đau

Một tình huống khác được bạn đọc có địa chỉ email trlehoa2...@gmail.com đưa ra như sau: Công ty bạn có 1 người lao động nghỉ do tai nạn giao thông phải phẫu thuật nắn trật khớp, thời gian nằm viện từ 11/08/2019 đến 21/08/2019. Trong thời gian nằm viện có cung cấp thẻ BHYT nhưng vẫn phải thanh toán thêm 3,2 triệu đồng. Khi ra viện, chỉ có giấy ra viện và có biên lai thu viện phí, trong giấy ra viện ghi mã bệnh là S62.4 và có yêu cầu nghỉ dưỡng sức từ 22/08/2019 đến 31/08/2019. 

“Trường hợp này NLĐ là nghỉ dài ngày hay ngắn ngày? Công ty tôi cần làm những thủ tục gì để NLĐ được hưởng trợ cấp? NLĐ có thể nhận lại khoản tiền thanh toán thêm không? (NLĐ tham gia BHXH dưới 15 năm)” – bạn đọc hỏi.

Về xác định mức hưởng, BHXH Việt Nam cho biết, Khoản 1 Điều 25 Luật BHXH quy định: NLĐ bị ốm đau, tai nạn mà không phải là TNLĐ phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở KCB có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế được giải quyết hưởng chế độ ốm đau. Trường hợp NLĐ nghỉ việc ốm đau do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày theo quy định của Bộ Y tế (Thông tư số 46/2016/TT-BYT ngày 30/12/2016 của Bộ Y tế) thì được hưởng chế độ ốm đau dài ngày.

Căn cứ quy định nêu trên, mã bệnh S62.4 không nằm trong Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày ban hành kèm theo Thông tư số 46/2016/TT-BYT ngày 30/12/2016 của Bộ Y tế nên NLĐ thuộc công ty bạn được hưởng chế độ ốm đau thông thường.

Liên quan đến Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau, Điều 100 Luật BHXH và Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế quy định chi tiết một số điều của Luật BHXH, Luật An toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế quy định hồ sơ hưởng chế độ ốm đau gồm: Đối với trường hợp điều trị nội trú là giấy ra viện; Đối với trường hợp điều trị ngoại trú là giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH hoặc giấy ra viện có chỉ định của cơ sở khám chữa bệnh về số ngày cần phải nghỉ việc điều trị ngoại trú.

Khoản 2 Điều 102 Luật BHXH quy định trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ từ NLĐ, người sử dụng lao động có trách nhiệm lập hồ sơ theo quy định cho cơ quan BHXH.

Để được thanh toán khoản chi phí KCB phải thanh toán thêm, cơ quan BHXH phải thực hiện giám định và thông báo các chi phí được thanh toán (nếu có).

Bùi Anh
Ý kiến bạn đọc

Ý kiến của bạn sẽ được biên tập trước khi đăng. Xin vui lòng gõ tiếng Việt có dấu

Cùng chuyên mục

Đọc thêm

Xe rác đã được vào Khu xử lý rác Nam Sơn

Xe rác đã được vào Khu xử lý rác Nam Sơn
(PLVN) - Chiều 26/10, UBND xã Hồng Kỳ (huyện Sóc Sơn, Hà Nội) đã tổ chức buổi đối thoại với người dân tại thôn 2, xã Hồng Kỳ. Sau khi cuộc họp kết thúc, đến 18h chính quyền và người dân đã đạt được thỏa thuận tạm thời. Người dân đã tháo dỡ lều cho các xe rác vào khu xử lý rác Nam Sơn.

Làm sâu sắc hơn quan hệ Đối tác chiến lược Việt Nam – Indonesia

Làm sâu sắc hơn quan hệ Đối tác chiến lược Việt Nam – Indonesia
(PLVN) - Nhân kỷ niệm 65 năm thiết lập quan hệ ngoại giao Việt Nam – Indonesia (30/12/1955-30/12/2020), ngày 26/10, Học viện Ngoại giao phối hợp với Đại sứ quán Indonesia tại Việt Nam tổ chức Hội thảo: “Nhìn lại 65 năm quan hệ Việt Nam – Indonesia và chặng đường phía trước”. 

EVNNPT chia sẻ khó khăn với nhân dân vùng lũ miền Trung

EVNNPT chia sẻ khó khăn với nhân dân vùng lũ miền Trung
(PLVN) - Ngày 26/10, Chủ tịch HĐTV Tổng công ty Truyền tải điện Quốc gia (EVNNPT) Nguyễn Tuấn Tùng đã đi kiểm tra tình hình khắc phục hậu quả mưa bão tại các đơn vị trực thuộc đóng tại địa bàn miền Trung, đồng thời thăm hỏi, tặng quà gia đình một số cán bộ trong ngành và trao quà ủng hộ nhân dân tỉnh Thừa Thiên - Huế.

Kỳ I: Winsbank “bệ đỡ” cho Wefinex?

Kỳ I: Winsbank “bệ đỡ” cho Wefinex?
(PLVN) - Công nghệ số như blockchain, tiền điện tử đang bị một số đối tượng lợi dụng để trục lợi thông qua hình thức đa cấp huy động vốn.

Thêm 1 ca mắc COVID-19

Thêm 1 ca mắc COVID-19
(PLVN) - Ban Chỉ đạo Quốc gia Phòng chống dịch COVID-19 chiều nay cho biết ghi nhận thêm 1 ca mắc mới COVID-19. Đây là trường hợp nhập cảnh từ Nga, được cách ly ngay. 

ĐBQH kiến nghị đổi UBND TP HCM thành Ủy ban hành chính khi thực hiện chính quyền đô thị

ĐBQH kiến nghị đổi UBND TP HCM thành Ủy ban hành chính khi thực hiện chính quyền đô thị
(PLVN) - Chiều 26/10, thẩm tra dự thảo Nghị quyết của Quốc hội về tổ chức chính quyền đô thị tại TP HCM, Chủ nhiệm Ủy ban Pháp luật của Quốc hội đề nghị nghiên cứu, bổ sung những quy định mới, cơ chế, chính sách đặc thù, vượt trội hơn cho TP HCM để có thể đáp ứng được mục tiêu và kỳ vọng đã đặt ra.
Bí ẩn bức tượng sáp giống như thật lớn nhất Việt Nam trong chùa Quán Sứ

Bí ẩn bức tượng sáp giống như thật lớn nhất Việt Nam trong chùa Quán Sứ

(PLVN) - Bức tượng sáp làm theo nguyên mẫu của Đại Trưởng lão Hòa thượng Thích Thanh Tứ, nguyên Phó chủ tịch Hội đồng trị sự Giáo hội Phật giáo Việt Nam khiến nhiều người khi được chiêm ngưỡng vô cùng bất ngờ và thán phục. Bởi từng sợi tóc, từng vết đồi mồi, làn da, ánh mắt... đều giống như người thật đến ngỡ ngàng.

Báo điện tử Pháp luật Việt Nam

Giấy phép xuất bản số 303/GP-BTTTT ngày 8/5/2015

Cơ quan chủ quản: Bộ Tư pháp

Tổng biên tập: Tiến sỹ Đào Văn Hội

Phó TBT: Trần Đức Vinh

Tòa soạn: Số 42/29 Nguyễn Chí Thanh, phường Ngọc Khánh, quận Ba Đình, Hà Nội

E-mail: baodientuphapluat@gmail.com

Hotline: 0353.63.63.55

Liên hệ quảng cáo: 0971.741.666‬