Hệ thống thông tin giám định BHYT: Giải pháp tối ưu trong quản lý khám chữa bệnh BHYT

(PLO) - Sau hơn 1 năm đi vào hoạt động, hoàn thành việc kết nối với 541 cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn tỉnh Nghệ An, Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế (BHYT) đã góp phần quan trọng trong việc kiểm soát và phát hiện ra các chi phí bất hợp lý, các dấu hiệu trục lợi quỹ BHYT từ chính người sử dụng thẻ BHYT và các cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh này.
Hệ thống thông tin giám định BHYT: Giải pháp tối ưu trong quản lý khám chữa bệnh BHYT BHXH tỉnh Nghệ An tập huấn về Hệ thống Thông tin Giám định BHYT cho BHXH các huyện và các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn tỉnh

Nhiều sai phạm bất thường

Theo BHXH tỉnh Nghệ An, thời gian qua nhiều vụ việc vi phạm pháp luật điển hình được hệ thống phát hiện, cảnh báo, giúp cán bộ ngành BHXH vào cuộc ngăn chặn kịp thời, như 4 trường hợp xin cấp khống giấy khai sinh, giấy chứng sinh, sửa lại thời điểm sinh con để hưởng chế độ thai sản, bị phát hiện cách đây không lâu ở các huyện: Quỳ Hợp, Thanh Chương, Đô Lương.

Điển hình như trường hợp tại trạm y tế xã Tường Sơn. Được biết, ngay khi phát hiện dấu hiệu vi phạm từ hệ thống thông tin giám định BHYT, cán bộ làm công tác giám định đã đưa ra cảnh báo và nghi vấn về nhiều hồ sơ bệnh nhân do Trạm Y tế xã Tường Sơn (Anh Sơn) lập. Dữ liệu trên cổng giám định cho thấy, một số bệnh nhân liên tục đến khám chữa bệnh nhưng những người này lại khẳng định, họ không hề đến trạm y tế.

Từ dấu hiệu này, cán bộ BHXH đã tiến hành kiểm tra gần 1.300 bảng kê đề nghị thanh toán BHYT của Trạm Y tế Tường Sơn trong vòng chưa đầy 3 tháng (từ đầu tháng 4 đến ngày 21/6/2017), và xác định trạm này đã lập 153 bảng kê chi phí khám chữa bệnh, đơn thuốc mà trên thực tế không có người bệnh.

Vụ việc gây rúng động dư luận, Trạm trưởng Trạm Y tế xã Tường Sơn sau đó bị nhận hình thức kỷ luật cảnh cáo, 5 cán bộ còn lại của trạm cũng bị kỷ luật bằng hình thức khiển trách. Số tiền vi phạm cũng đã được bồi hoàn lại đầy đủ.

Hay trường hợp đạt “kỷ lục” số lần đi khám bệnh của bệnh nhân BHYT như ông Trần Huy H. đi khám đến 207 lần, số tiền quỹ BHYT chi trả là hơn 36,2 triệu đồng; ông Nguyễn Hữu N. có số lần khám là 149 lần, quỹ BHYT chi trả đến 70 triệu đồng. Cả hai đều có hộ khẩu thường trú tại TP. Vinh.

Bên cạnh đó, từ hệ thống thông tin giám định BHYT, BHXH tỉnh Nghệ An đã nhanh chóng phát hiện và từ chối thanh toán nhiều hồ sơ do sai thông tin thẻ BHYT, sai mức hưởng, đề nghị thanh toán trùng lặp hoặc chỉ định thuốc, vật tư y tế, DVKT ngoài phạm vi hưởng BHYT, dữ liệu mã hóa không đúng danh mục dùng chung…

Giải pháp tối ưu trong quản lý KCB BHYT

Từ những kết quả đạt được, ông Phan Duy Cường - Phó Trưởng phòng Giám định BHYT, BHXH tỉnh Nghệ An cho biết, sự ra đời của hệ thống thông tin giám định BHYT là giải pháp tối ưu trong quản lý khám chữa bệnh và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT, tạo nên sự thuận lợi, công khai, minh bạch về quản lý quỹ BHYT. Từ khi có hệ thống, công việc được giải quyết hanh thông, nhanh chóng, nếu làm thủ công như trước đây phải mất rất nhiều thời gian, nhân lực. 

Bên cạnh đó, Hệ thống thông tin giám định BHYT còn mang lại nhiều lợi ích cho người dân. Theo đó, người dân được giảm thiểu thủ tục hành chính, rút ngắn thời gian khám chữa bệnh. Cùng với việc Bộ Y tế sẽ cập nhật kết quả xét nghiệm của từng hồ sơ lên cổng dữ liệu, bệnh nhân chuyển tuyến sẽ không bị các chỉ định trùng lặp trong xét nghiệm, chỉ định cận lâm sàng. Cơ sở khám chữa bệnh có thể khai thác bệnh sử, kết quả xét nghiệm của bệnh nhân để có chỉ định hợp lý; đồng thời quản lý, ngăn ngừa tình trạng trục lợi quỹ BHYT; giảm bớt thời gian tổng hợp và lập các báo cáo theo quy định của Bộ Y tế và Bộ Tài chính…

Tính đến ngày 6/12/2017, đã có 4,46 triệu hồ sơ khám, chữa bệnh chuyển lên hệ thống; 4,39 triệu hồ sơ khám, chữa bệnh đề nghị thanh toán; BHXH các cấp đã và đang giám định, thẩm định 3,5 triệu hồ sơ với số tiền 2.459 tỷ đồng. Theo đó, hiện nay Nghệ An là tỉnh đứng thứ 3 cả nước về số cơ sở kết nối với hệ thống; đứng thứ nhất cả nước về tỷ lệ chuyển hồ sơ khám chữa bệnh lên hệ thống; đứng top đầu cả nước về thực hiện đồng nhất quy trình thanh quyết toán và số liệu với các cơ sở khám, chữa bệnh.

Phước Anh
Ý kiến bạn đọc

Ý kiến của bạn sẽ được biên tập trước khi đăng. Xin vui lòng gõ tiếng Việt có dấu

Cùng chuyên mục
Mô hình chính quyền đô thị tại Đà Nẵng thí điểm thế nào?

Mô hình chính quyền đô thị tại Đà Nẵng thí điểm thế nào?

(PLVN) - Đầu tháng 3 vừa qua, Thủ tướng Chính phủ Nguyễn Xuân Phúc đã chủ trì cuộc họp Thường trực Chính phủ về dự thảo các nghị định quy định chi tiết thi hành các nghị quyết của Quốc hội về thí điểm tổ chức mô hình chính quyền đô thị và một số cơ chế, chính sách đặc thù phát triển TP Đà Nẵng. Việc thí điểm mô hình chính quyền đô thị tại Đà Nẵng tổ chức ra sao đang được dư luận quan tâm.

Đọc thêm

Hối hận muộn của gã lái taxi vận chuyển ma túy

Hối hận muộn của gã lái taxi vận chuyển ma túy
(PLVN) - Sau khi chấp hành xong hình phạt tù cướp tài sản và cố ý làm hư hỏng tài sản Đào Văn Thái về quê, hành nghề lái taxi. Nhưng khi có người hỏi thăm công việc, Thái lại nói “không làm gì, chỉ đi chơi thôi”và được thuê vận chuyển ma túy. Đang lúc ế khách, Thái đồng ý làm “shipper” ma túy và phải trả giá đắt cho lòng tham của mình.

Ban Chỉ đạo 389 quốc gia yêu cầu “siết chặt” nhập khẩu cá tầm Trung Quốc

Ban Chỉ đạo 389 quốc gia yêu cầu “siết chặt” nhập khẩu cá tầm Trung Quốc
(PLVN) -Trước tình hình cá tầm Trung Quốc không rõ nguồn gốc, xuất xứ nhập lậu vào Việt Nam vẫn diễn biến phức tạp, Ban Chỉ đạo 389 quốc gia vừa yêu cầu một số Bộ, ngành và Ban Chỉ đạo 389 các tỉnh và thành phố trực thuộc Trung ương tăng cường kiểm tra chặt chẽ việc các doanh nghiệp có hoạt động nhập khẩu cá tầm.

Hà Nội: Cần làm rõ động cơ Quyết định “tước đoạt” hàng trăm hecta đất của Cienco5 Land

Hà Nội: Cần làm rõ động cơ Quyết định “tước đoạt” hàng trăm hecta đất của Cienco5 Land
Theo báo cáo của Kiểm toán Nhà nước và các hồ sơ pháp lý liên quan, Tổng Công ty xây dựng công trình giao thông 5 – CTCP (Cienco 5) không còn chút “quyền lợi và nghĩa vụ nào liên quan” nên Quyết định điều chỉnh tên người sử dụng đất số 5269 của ông Nguyễn Quốc Hùng càng cho thấy sự vô lý và thiếu cơ sở pháp lý. Đã đến lúc Hà Nội cần thanh kiểm tra, rà soát, đồng thời làm rõ động cơ sử dụng quyền hành chính để thay đổi chủ nhân của một khối tài sản lên tới hàng chục nghìn tỷ đồng khiến dư luận bức xúc.

Người dân Myanmar lao đao vì cắt điện toàn quốc, ngoại hối bị “đóng băng”

Người dân Myanmar lao đao vì cắt điện toàn quốc, ngoại hối bị “đóng băng”
(PLVN) - Nhiều người Myanmar làm việc tại nước ngoài “đứng ngồi không yên” khi họ không thể gửi tiền về cho thân nhân ở trong nước trong tình trạng “nước sôi lửa bỏng” như thế này. Bên cạnh đó, mới đây ngày 5/3 mạng lưới điện bị cắt ở nhiều khu vực của Myanmar mà không rõ nguyên nhân khiến cuộc sống của người dân thêm khó khăn...

Sức khỏe, tiền đề cho giấc mơ trọn vẹn

Sức khỏe, tiền đề cho giấc mơ trọn vẹn
(PLVN) -“Khi có sức khỏe bạn có hàng trăm điều mơ ước, khi không có sức khỏe, mơ ước duy nhất của bạn chính là sức khỏe”, có lẽ là câu nói mà ai đã trải qua rồi thì mới càng thấm thía và càng quý trọng hơn giá trị của điều được xem là “vốn quý” trong cuộc sống của mỗi người.
Hành trình từ cậu bé nghèo miền sông nước tới “thần y” bị tố lừa đảo của Võ Hoàng Yên

Hành trình từ cậu bé nghèo miền sông nước tới “thần y” bị tố lừa đảo của Võ Hoàng Yên

(PLVN) - Gia cảnh nghèo khó, từ nhỏ Võ Hoàng Yên đã được gửi vào chùa để sống nương nhờ cửa Phật. Từ năm 2011, ông Võ Hoàng Yên nổi tiếng khắp cả nước khi được cho là có khả năng chữa bệnh câm, điếc bằng phương pháp y học cổ truyền. Tuy nhiên, những ngày đầu tháng 3/2021, vợ chồng ông Dũng “lò vôi” đã gửi đơn và công khai tố cáo ông Võ Hoàng Yên lừa đảo. 

Khởi tố 17 đối tượng chém nhầm người gây tử vong

Khởi tố 17 đối tượng chém nhầm người gây tử vong
(PLVN) - Ngày 8/3, Công an quận Hoàn Kiếm (TP Hà Nội) đã ra quyết định khởi tố vụ án, khởi tố bị can, tạm giam 17 đối tượng (nhỏ tuổi nhất sinh năm 2006, lớn tuổi nhất sinh năm 1993) về tội "Giết người" và "Gây rối trật tự công cộng" liên quan đến vụ án mạng xảy ra vào rạng sáng ngày 24/2/2021.

Báo điện tử Pháp luật Việt Nam

Giấy phép xuất bản số 303/GP-BTTTT ngày 8/5/2015

Cơ quan chủ quản: Bộ Tư pháp

Tổng biên tập: Tiến sỹ Đào Văn Hội

Phó TBT: Trần Đức Vinh

Tòa soạn: Số 42/29 Nguyễn Chí Thanh, phường Ngọc Khánh, quận Ba Đình, Hà Nội

E-mail: baodientuphapluat@gmail.com

Hotline: 0353.63.63.55

Liên hệ quảng cáo: 0971.741.666‬