Hệ thống thông tin giám định BHYT: Giải pháp tối ưu trong quản lý khám chữa bệnh BHYT

(PLO) - Sau hơn 1 năm đi vào hoạt động, hoàn thành việc kết nối với 541 cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn tỉnh Nghệ An, Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế (BHYT) đã góp phần quan trọng trong việc kiểm soát và phát hiện ra các chi phí bất hợp lý, các dấu hiệu trục lợi quỹ BHYT từ chính người sử dụng thẻ BHYT và các cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh này.
Hệ thống thông tin giám định BHYT: Giải pháp tối ưu trong quản lý khám chữa bệnh BHYT BHXH tỉnh Nghệ An tập huấn về Hệ thống Thông tin Giám định BHYT cho BHXH các huyện và các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn tỉnh

Nhiều sai phạm bất thường

Theo BHXH tỉnh Nghệ An, thời gian qua nhiều vụ việc vi phạm pháp luật điển hình được hệ thống phát hiện, cảnh báo, giúp cán bộ ngành BHXH vào cuộc ngăn chặn kịp thời, như 4 trường hợp xin cấp khống giấy khai sinh, giấy chứng sinh, sửa lại thời điểm sinh con để hưởng chế độ thai sản, bị phát hiện cách đây không lâu ở các huyện: Quỳ Hợp, Thanh Chương, Đô Lương.

Điển hình như trường hợp tại trạm y tế xã Tường Sơn. Được biết, ngay khi phát hiện dấu hiệu vi phạm từ hệ thống thông tin giám định BHYT, cán bộ làm công tác giám định đã đưa ra cảnh báo và nghi vấn về nhiều hồ sơ bệnh nhân do Trạm Y tế xã Tường Sơn (Anh Sơn) lập. Dữ liệu trên cổng giám định cho thấy, một số bệnh nhân liên tục đến khám chữa bệnh nhưng những người này lại khẳng định, họ không hề đến trạm y tế.

Từ dấu hiệu này, cán bộ BHXH đã tiến hành kiểm tra gần 1.300 bảng kê đề nghị thanh toán BHYT của Trạm Y tế Tường Sơn trong vòng chưa đầy 3 tháng (từ đầu tháng 4 đến ngày 21/6/2017), và xác định trạm này đã lập 153 bảng kê chi phí khám chữa bệnh, đơn thuốc mà trên thực tế không có người bệnh.

Vụ việc gây rúng động dư luận, Trạm trưởng Trạm Y tế xã Tường Sơn sau đó bị nhận hình thức kỷ luật cảnh cáo, 5 cán bộ còn lại của trạm cũng bị kỷ luật bằng hình thức khiển trách. Số tiền vi phạm cũng đã được bồi hoàn lại đầy đủ.

Hay trường hợp đạt “kỷ lục” số lần đi khám bệnh của bệnh nhân BHYT như ông Trần Huy H. đi khám đến 207 lần, số tiền quỹ BHYT chi trả là hơn 36,2 triệu đồng; ông Nguyễn Hữu N. có số lần khám là 149 lần, quỹ BHYT chi trả đến 70 triệu đồng. Cả hai đều có hộ khẩu thường trú tại TP. Vinh.

Bên cạnh đó, từ hệ thống thông tin giám định BHYT, BHXH tỉnh Nghệ An đã nhanh chóng phát hiện và từ chối thanh toán nhiều hồ sơ do sai thông tin thẻ BHYT, sai mức hưởng, đề nghị thanh toán trùng lặp hoặc chỉ định thuốc, vật tư y tế, DVKT ngoài phạm vi hưởng BHYT, dữ liệu mã hóa không đúng danh mục dùng chung…

Giải pháp tối ưu trong quản lý KCB BHYT

Từ những kết quả đạt được, ông Phan Duy Cường - Phó Trưởng phòng Giám định BHYT, BHXH tỉnh Nghệ An cho biết, sự ra đời của hệ thống thông tin giám định BHYT là giải pháp tối ưu trong quản lý khám chữa bệnh và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT, tạo nên sự thuận lợi, công khai, minh bạch về quản lý quỹ BHYT. Từ khi có hệ thống, công việc được giải quyết hanh thông, nhanh chóng, nếu làm thủ công như trước đây phải mất rất nhiều thời gian, nhân lực. 

Bên cạnh đó, Hệ thống thông tin giám định BHYT còn mang lại nhiều lợi ích cho người dân. Theo đó, người dân được giảm thiểu thủ tục hành chính, rút ngắn thời gian khám chữa bệnh. Cùng với việc Bộ Y tế sẽ cập nhật kết quả xét nghiệm của từng hồ sơ lên cổng dữ liệu, bệnh nhân chuyển tuyến sẽ không bị các chỉ định trùng lặp trong xét nghiệm, chỉ định cận lâm sàng. Cơ sở khám chữa bệnh có thể khai thác bệnh sử, kết quả xét nghiệm của bệnh nhân để có chỉ định hợp lý; đồng thời quản lý, ngăn ngừa tình trạng trục lợi quỹ BHYT; giảm bớt thời gian tổng hợp và lập các báo cáo theo quy định của Bộ Y tế và Bộ Tài chính…

Tính đến ngày 6/12/2017, đã có 4,46 triệu hồ sơ khám, chữa bệnh chuyển lên hệ thống; 4,39 triệu hồ sơ khám, chữa bệnh đề nghị thanh toán; BHXH các cấp đã và đang giám định, thẩm định 3,5 triệu hồ sơ với số tiền 2.459 tỷ đồng. Theo đó, hiện nay Nghệ An là tỉnh đứng thứ 3 cả nước về số cơ sở kết nối với hệ thống; đứng thứ nhất cả nước về tỷ lệ chuyển hồ sơ khám chữa bệnh lên hệ thống; đứng top đầu cả nước về thực hiện đồng nhất quy trình thanh quyết toán và số liệu với các cơ sở khám, chữa bệnh.

Phước Anh
Ý kiến bạn đọc

Ý kiến của bạn sẽ được biên tập trước khi đăng. Xin vui lòng gõ tiếng Việt có dấu

Cùng chuyên mục

Đọc thêm

Đảm bảo an ninh trật tự, an toàn giao thông mùa thi

Đảm bảo an ninh trật tự, an toàn giao thông mùa thi
(PLVN) - Bố trí lực lượng bảo vệ ba vòng độc lập khu vực in sao đề thi; kiểm tra an ninh khu vực in sao đề thi, trang thiết bị phục vụ công tác in sao đề thi và cán bộ tham gia in sao đề thi; kịp thời giải tỏa ùn tắc giao thông. Đó là những giải pháp Bộ Giáo dục và Đào tạo yêu cầu Bộ Công an phối hợp triển khai nhằm đảm bảo an ninh trật tự, an toàn giao thông trong mùa thi năm nay.

Nuôi con công bằng

Nuôi con công bằng
(PLVN) - Cha mẹ nuôi dạy con, nếu tạo cho con trẻ cảm giác không được đối xử công bằng, sẽ khiến trẻ nảy sinh nhiều vấn đề về tâm lý. Từ đó dễ dẫn đến những hậu quả không hay cho sự phát triển của con trẻ, khiến tình cảm gia đình sứt mẻ, thậm chí mất mát tình cảm về sau.

Gia đình @: Đứa trẻ và chú cún

Gia đình @: Đứa trẻ và chú cún
(PLVN) - Chiều hôm đó, chị đi làm về mệt, tình cờ nhìn thấy hai cậu con trai đang chơi cùng lũ trẻ trong sân, cả đám vây quanh một chú chó con, vừa hò hét, hù dọa chú chó. Chú chó con sợ hãi cuống cuồng, chạy đến đầu nào cũng bị lũ trẻ chặn lối không cho đi. Nó vừa sủa, vừa đưa ánh mắt khẩn cầu.

Bảo hiểm vi mô: Tiếp tục xem xét mở rộng phạm vi, đối tượng tham gia

Bảo hiểm vi mô: Tiếp tục xem xét mở rộng phạm vi, đối tượng tham gia
(PLVN) - Tại phiên họp thường trực mở rộng của Ủy ban Về các vấn đề xã hội của Quốc hội, thẩm tra dự thảo Nghị định quy định về bảo hiểm vi mô của các tổ chức chính trị  - xã hội diễn ra chiều 6/7, nhiều ý kiến đại biểu băn khoăn về sự cần thiết ban hành Nghị định riêng về hoạt động này vào thời điểm hiện nay và đề nghị nghiên cứu, xem xét thí điểm mở rộng phạm vi, đối tượng tham gia bảo hiểm vi mô của các tổ chức chính trị - xã hội.
Hơn 21.000 lao động nước ngoài chưa quay lại Việt Nam vì Covid-19

Hơn 21.000 lao động nước ngoài chưa quay lại Việt Nam vì Covid-19

(PLVN) - Theo báo cáo của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội về tình hình lao động, việc làm 6 tháng đầu năm 2020 thì tính đến thời điểm hiện nay, cả nước có 93.425 lao động nước ngoài đang làm việc tại Việt Nam, trong đó số lao động nước ngoài chưa quay trở lại Việt Nam làm việc do dịch bệnh Covid-19 là 21.641 người, chủ yếu là các chuyên gia, lao động có trình độ chuyên môn kỹ thuật cao, có kinh nghiệm quản lý tại các doanh nghiệp.

Hội thảo khoa học cấp quốc gia về cố Luật sư Nguyễn Hữu Thọ

Hội thảo khoa học cấp quốc gia về cố Luật sư Nguyễn Hữu Thọ
(PLVN) - Hôm qua (6/7), tại tỉnh Long An, Học viện Chính trị quốc gia Hồ Chí Minh, Văn phòng Quốc hội, Ban Tuyên giáo Trung ương và Tỉnh ủy Long An phối hợp tổ chức Hội thảo khoa học cấp quốc gia: “Đồng chí Nguyễn Hữu Thọ với cách mạng Việt Nam và quê hương Long An”, nhân dịp kỷ niệm 110 năm Ngày sinh của Chủ tịch Nguyễn Hữu Thọ (10/7/1910 - 10/7/2020).

Chọn cán bộ đủ phẩm chất, năng lực

Chọn cán bộ đủ phẩm chất, năng lực
(PLVN) - Ủy viên Bộ Chính trị, Trưởng ban Tuyên giáo Trung ương Võ Văn Thưởng nhấn mạnh yêu cầu trên khi cùng Đoàn công tác đã kiểm tra việc thực hiện Chỉ thị số 35-CT/TW của Bộ Chính trị về Đại hội đảng bộ các cấp ở Hà Tĩnh, tiến tới Đại hội đại biểu toàn quốc lần thứ XIII của Đảng chiều 6/7.

“Biến tướng” dự án dịch vụ thành dự án nhà ở: Lâm Đồng “xé luật” cho nhà đầu tư 5 lần gia hạn?

“Biến tướng” dự án dịch vụ thành dự án nhà ở: Lâm Đồng “xé luật” cho nhà đầu tư 5 lần gia hạn?
(PLVN) - Dự án Trung tâm thương mại và dịch vụ giải trí do Công ty CP Đầu tư Long Vân làm chủ đầu tư tại 37 Trần Hưng Đạo, phường 10, TP Đà Lạt “đắp chiếu” 10 năm nay. Thay vì cho dự án chấm dứt hoạt động, UBND tỉnh Lâm Đồng lại gia hạn tới 5 lần và trong cả 5 quyết định đều ghi “gia hạn lần cuối”…

Không đặt tên trẻ quá dài, khó sử dụng

Không đặt tên trẻ quá dài, khó sử dụng
(PLVN) - Bộ Tư pháp vừa ban hành Thông tư 04/2020/TT-BTP quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Hộ tịch và Nghị định 23/2015/NĐ-CP. Thông tư có hiệu lực từ 16/7/2020 quy định cụ thể về trình tự, thủ tục đăng ký khai sinh, kết hôn, khai tử, nhận cha, mẹ, con và một số việc hộ tịch khác; việc đăng ký khai sinh, kết hôn, khai tử lưu động; ban hành, hướng dẫn sử dụng, quản lý Sổ hộ tịch, giấy tờ hộ tịch…
Rào cản tiến độ giải phóng mặt bằng dự án truyền tải điện

Rào cản tiến độ giải phóng mặt bằng dự án truyền tải điện

(PLVN) - Vấn đề khó khăn nhất đối với các dự án truyền tải điện chính là bồi thường giải phóng mặt bằng. Trong khi các thủ tục chuyển đổi đất rừng vẫn chưa hoàn thành, chưa thể bàn giao mặt bằng thi công thì một số nơi trên tuyến ở miền Trung, một lực cản tiến độ không nhỏ của dự án lại xuất hiện, đó là các nhà nuôi chim yến. 

UBND tỉnh Phú Yên yêu cầu xử lý thông tin Báo PLVN phản ánh

UBND tỉnh Phú Yên yêu cầu xử lý thông tin Báo PLVN phản ánh
(PLVN) - Ngày 1/7, Báo PLVN có đăng tải bài viết: “Lại thêm một địa phương cho cả Bí thư Chi bộ, Trưởng ban Công tác mặt trận,… nhận tiền hỗ trợ Covid-19”. Ngay sau đó, UBND tỉnh Phú Yên đã có văn bản gửi UBND huyện Đồng Xuân yêu cầu kiểm tra, xử lý nội dung thông tin mà Báo PLVN nêu và báo cáo UBND tỉnh trước ngày 7/7.

Báo điện tử Pháp luật Việt Nam

Giấy phép xuất bản số 303/GP-BTTTT ngày 8/5/2015

Cơ quan chủ quản: Bộ Tư pháp

Tổng biên tập: Tiến sỹ Đào Văn Hội

Phó TBT: Trần Đức Vinh

Trưởng ban Báo Điện tử: Xuân Bính

Tòa soạn: Số 42/29 Nguyễn Chí Thanh, phường Ngọc Khánh, quận Ba Đình, Hà Nội

E-mail: baodientuphapluat@gmail.com

Hotline: 0353.63.63.55

Liên hệ quảng cáo: 0971.741.666‬